敗血症 (sepsis) 與敗血性休克 (septic shock) 每天奪走許多人的性命，敗血陣存活陣營指引 (surviving sepsis campaign guidelines) 是國際上結合多專科學會持續更新最新證據的團隊，他們更新了 2021 年最新指引，對急重症醫療人員，不可錯過。

用晶體輸液進行復甦，建議強度降低。

證據品質 (quality of evidence) 降級，代表「不確性增加」了，隨著越來越多的證據，證據品質並不會一成不變，這也是實證醫學的基本概念。

而建議強度 (strength of recommendation) 則會受到證據品質、利益風險、費用資源等因素而影響。

這也是 GRADE 的核心思想，如果你對 GRADE 有興趣，推薦你參考：

一張圖看懂GRADE證據品質表，全世界最多權威組織使用的系統

這次更新 (2021)，對於敗血症低灌流 (low perfusion) 及敗血性休克病人，使用晶體輸液 (crystalloid) 至少 30 mL/kg 進行復甦，從強建議降低為弱建議。

主要是研究結果並沒有辦法證實這樣的做法得到的好處通常大於風險 (體液過多)。

另外，新的指引也不建議，使用 qSOFA 作為評估敗血症或敗血性休克的單一篩檢工具。

提早投與抗生素的建議變化大。

從好久以前，我們就知道對於敗血症病人，提早投與抗生素可能比較好，但這次的指引更新告訴我們，這件事情的不確定性變大了 (意思是我們沒有那麼肯定，這件事情會有好的結果)。

根據新版指引，可能敗血症 (但非敗血性休克) 成人，投與抗生素的時間從 1小時內，修改為 3小時內。

但如果臨床判斷，非常可能是敗血症，甚至是敗血性休克，則仍然維持 1小時內投與抗生素的標準。

也就是說，投與抗生素的時效，會根據敗血症風險而決定。因此，指引專家們，更建議要做好有效率的快速診斷。

輸液選擇不偏好使用生理食鹽水。

生理食鹽水 (normal saline) 就跟維他命 (Vitamine) 一樣，名字取的太好了！聽起來是多麼的正常 (normal)，給人有一種不管什麼，給我來一包就對了。

但，在敗血症或敗血性休克時，選擇生理食鹽水復甦，卻容易發生因為氯離子過高引起酸中毒的問題，也有證據顯示可能增加急性腎損傷 (AKI) 的風險。

根據網絡統合分析 (network meta-analysis) 結果，平衡晶體輸液，相較於生理食鹽水，與敗血症病人較低的死亡風險有關。

Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis.

- 這是一篇刊登在 Ann Intern Med 2014 的網絡統合分析結果，但被引用了超過 300 次。

另外一個，這次指引提到的藥物，他是一種增加心臟收縮的藥品，Levosimendan，透過增加心肌細胞對鈣離子 (心臟收縮必要的離子) 敏感度，來提升心臟收縮力。

不建議使用的原因，主要是因為統合分析結果 (7項隨機分派研究) 顯示，他並沒有比傳統使用的 Dobutamine 好。

救命神器 (高流量鼻氧) 也納入最新指引。

不知道指引專家們是不是看到這一次 covid-19 疫情，救命神器的需求量大增，高流量鼻氧 (high-flow nasal cannula, HFNC) 具有非侵入性 (不用插管) 且可以提供高流量氧氣的優點。

在臨床試驗中，相較於傳統的非侵入性給氧，HFNC 與 90天時較低的死亡率有關，且在統合分析中，HFNC 可以顯著降低插管風險 (沒有人想要被插管) 達15%，但不能顯著影響死亡風險或 ICU 住院天數。

Effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a meta-analysis of randomized controlled trials.

類固醇用於敗血性休克角色更加明確。

類固醇 (steroid) 用於嚴重敗血症或敗血性休克，已經是幾十年的老話題了，但過去幾次的指引更新，一直將類固醇使用的範圍限縮。

在 2016 年版本的指引中，如果輸液復甦足夠，或使用血管收縮藥物可以維持足夠灌流，是「不建議」使用類固醇的。

最近的統合分析結果顯示，使用類固醇確實可以加速敗血性休克症狀緩解所需時間 (平均縮短 1.52 天)，或是不用使用血管收縮藥物時間。

但相對的，也顯著增加肌肉病變風險，而這個風險可能帶來得不償失的結果。

在這次的指引更新中，專家們認為風險大於利益，因此仍然強調，足夠的輸液復甦且血管收縮藥物都不能維持足夠灌流時，才考慮使用類固醇。

資料來源：

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021.