DM血糖控制 2019年年度第一隊：AACE建議 (AACE/ACE Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm)。

血糖控制就跟戰場一樣，運籌帷幄的教練，必須掌握誰是最佳第一隊。

除了生活模式 (lifestyle) 的調整外，降血糖藥品是血糖控制戰場中，不可或缺的戰力。

怎麼樣根據最新的證據 (evidence)、各種降血糖藥品的優缺點來打贏這一場戰爭，考驗著教練，也就是醫療人員們的頭腦。

今天，我們來看看根據美國臨床內分泌醫師協會 (AACE) 及美國內分泌學會 (ACE) 2019年選出的血糖控制年度第一隊有哪些成員？

＂Metformin 先發地位穩固，第二、第三先發互有領先＂

根據 AACE/ACE 更新的建議流程，不論單一治療、合併治療，除非因為腎功能不好而無法使用，先發第一人還是 Metformin。原因無疑是使用經驗豐富、性價比高。

接下來的重要課題，就是誰是最佳先發第二人、第三人，根據建議，將血糖控制敵人區分為起始血糖 HbA1c 7.5%、7.5～9%、9%以上三種戰況：

AACE/ACE 雙重療法建議。

面對起始血糖 7.5～9% 的敵人時 (其實是病人啦)，雙重療法 (dual therapy) 的選擇依序可以是：

GLP-1、SGLT2 I、DPP4 I、TZD、基礎胰島素 (basal insulin)、AGi、SU/GLN。

GLP-1、SGLT2 I 這兩類藥品在大型心血管終點的臨床試驗 (CVOT) 中，已經有證據支持可以減少心血管疾病，且低血糖風險不高，雖然價格較高，但比起便宜但低血糖風險高的 SU，因此被建議擺到先發位置。

就像哈登 (James Harden) 跟PG (Paul George) 一樣，得分效率高。

編按：在滿腦 NBA 球星下，小編也犯了藥名相似的錯誤，把保羅船長 (Chris Paul) 跟PG (Paul George) 搞混了，特此更正。

DPP4 I 這類藥品，同樣擺在先發位置，雖然其中曾經有兩種 (Saxagliptin 與 Alogliptan) 的研究結果顯示可能與比較高的心臟衰竭住院風險有關。

但其中性 (Neutral = 不會降低也不會升高) 的低血糖風險、不會增加體重、比較不會有腸胃道副作用，甚至可以減少蛋白尿，減少腎臟損傷，成為像字母哥 (Giannis Antetokounmpo) 一樣的強力戰將。

編按：字母哥之所以有這個外號是因為他是少見的＂名字超過13個字母＂的球員，乾脆叫他＂字母哥＂，他在2013年以第一輪第15順位，在並不十分看好的狀態下，加入公鹿隊，但隨後打出了自己的身價，就跟 DPP4 I 一樣。

AACE/ACE 三重療法建議。

如果戰況慘烈，原本的先發戰將已經無力抵擋，幸好板凳深度夠深，這時候是派上第三個先發球員的時候了。

根據 AACE/ACE 的建議，這時候如果板凳還有 GLP-1 或 SGLT-2 I 的話，先叫他們兩位其中一位上場。

接下來的優先順序則是 TZD、基礎胰島素、DPP-4 I、AGi、SU/GLN。

起始血糖非常糟，根據有無症狀決定下一步。

如果第一次見面的血糖很不理想 (HbA1c 大於9%) 這時候要考慮的是要不要請出大中鋒胰島素 (insulin) 來一波籃下猛攻，但大中鋒的強處是血糖控制效果強，但不小心的話，低血糖風險也比較高。

根據 AACE/ACE 建議，如完全沒症狀，可考慮雙重或三重療法 (滑到上面去)，但如果有症狀，則應考慮胰島素並合併其他血糖控制藥品。

＂每個球員的個性都不同，熟悉球員長處缺點才是最好的教練＂

只有球員沒有教練的球隊不可能會獲勝，而熟悉球員的長處缺點則是作為教練的首要目標。

每個人都想要夢幻球隊 (dream team)，但夢幻球隊一定會贏嗎？根據過往戰況，這個答案絕對是否定的。

夢幻球隊後面的那一顆頭腦，就是教練 (醫療人員) 才是致勝關鍵，但我們必須先了解這些球員的長處與弱點。

根據 AACE/ACE 的建議，即使是先發中的先發，Metformin，也有禁用於腎功能不全的限制，也就是說，當他遇到腎功能不全的對手，他也只能枯坐板凳了。

SGLT-2 I，一樣有著用於腎功能不全可能要坐板凳或增加泌尿道感染風險 (雖然可以藉由多喝水預防) 的擔憂。

也就是說，沒有哪一個球員是完美的，即使是年度第一隊，也需要藉由教練的運籌帷幄，在場上的時時叮嚀，來發揮每一個球員最大的價值。

編按：我們提供的圖表是根據 AACE/ACE 建議而來，內容有稍加簡化，詳細內容請參考資料來源。

資料來源：AACE/ACE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM。