注意靜脈營養營養商業配方誤用風險 (Be Aware of Potential Errors Occur During Administration of Multi-Bag Parenteral Nutrition Products)

靜脈營養商業配方有著方便使用的優點，但種類多、廠牌多可能隱藏潛在風險。

商業配方是個好東西，不論是兩袋 (two-bag) 或是三袋 (three-bag) 的靜脈營養產品，對臨床工作人員來說是個福音。

許多研究顯示，傳統的自行配製靜脈營養，以及商業配方產品，他們的安全性 (例如對導管相關血液感染CRBSI) 是相當的。

且省下的時間與經濟效益，是這些商業產品在市場上逐漸取得領導地位的主要原因。

以前，醫療人員會可能有一個錯誤認知，就是這些商業配方都是＂PPN (周邊靜脈營養)＂，因此是從周邊靜脈給予。

但大腦久沒更新，產品推陳出新，許多高濃度、高滲透壓、熱量也更高的＂中央靜脈專用＂的靜脈營養配方也正在使用中。

＂靜脈營養商用配方不是只有周邊使用，也有中央靜脈專用的＂

上面這一句話就是這一篇文章的主軸，因為傳統認知是造成錯誤 (error) 最常見的原因。

＂疑，這不是都打周邊的嗎？＂

但事實上，滲透壓高達1500 mOsm/L的商業配方產品，如果從周邊靜脈輸注，少則靜脈炎，如果外滲可能造成比較嚴重的傷害。

我們之前曾經報導過：加護病房常用藥品血管外滲 (漏針) 處理建議，當時就有刊登在 NEJM 上令人驚嚇的圖。

除了醫療人員的認知外，更令人頭痛的是，同一個製造廠的產品，名字都是一樣的，頂多後面的數字、編號改了一下。

外觀更不用說了，就是我們最傷腦筋的形音相似藥品 (俗稱LASA藥品)。

藥名相似＝醫師開立醫囑時容易出錯，藥名相似、外觀相似＝藥師調劑時容易出錯，外觀相似＝護理師給藥時容易誤給。

這種錯錯錯連三錯的東西，國際出錯專家，不是，是國際上知名的醫療品質機構 ISMP 就曾經發布警訊提醒。

ISMP Alert：Smoflipid-Intralipid Look-alike

當時發生的問題是，許多靜脈注射乳劑，因為外觀相似，藥師在儲備或是調劑時搞錯，而且是恐怖的批次搞錯，導致後端的錯誤。

因此 ISMP 當時的做法是：(1) 宣告周知，發布警訊 (2) 提醒製造商應該針對外觀進行區隔。

＂只有一張貼紙可能是不夠的，還是多些區隔安全點＂

目前市面上的靜脈營養商業配方，同時有適用周邊與中央靜脈輸注產品的範例。

編按：市面上並非只有這兩類產品同時有周邊與中央輸注，我們僅是舉出目前台灣比較常用的品項。

目前 (2019/8/19 資料) 原廠的標示方法是外袋貼紙顏色區分，限中央靜脈施打的，以紅字或紅底標註。

但如果拆封了 (內袋沒有明顯顏色標示) 或是翻到＂背面 (沒有貼紙的那一面)＂就還是有＂不小心搞錯＂的可能。

且如果真的錯誤施打，掛在點滴架上，都是一包白白的，要區分出來真的是非常不容易。

而韓國版的相同產品，內袋靜脈營養袋上，直接以明顯的紅字標註所有要標註的資訊 (不過老實說沒人看就是了)。

但至少沒有外袋撕掉就很難辨識的問題，遠遠的一看，一個沒有中央靜脈導管的病人，掛一袋紅紅的就知道一定有問題。

或許你會問，上面都有寫啊！什麼僅限中央靜脈輸注，或是有貼紙阿！

但對於忙到亂七八糟的加護病房醫療人員來說，＂越簡單越直覺越好＂，尤其是每一個步驟稍有錯誤，就可能造成傷害 (不就是高警訊藥品的定義嗎)，甚至造成生命危險。

最近一項研究分析，比較靜脈營養商業配方，與傳統醫院自行配製靜脈營養，商業配方的配製出錯率雖然只有1%，但500件可能就發生5件，5件中可能就有1件是很嚴重的事件。

那一件可能就造成嚴重的傷害，如果改變包裝可以減少這類事件甚至歸零，應該是醫療人員都願意看到的結果。

資料來源：Cost, Time, and Error Assessment During Preparation of Parenteral Nutrition: Multichamber Bags Versus Hospital-Compounded Bags. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;43(4):557–565.