重症醫學類固醇用於治療敗血症之最新實證建議 (Corticosteroid Therapy for Sepsis: Clinical Practice Guidelines)

敗血症 (sepsis) 與敗血性休克 (septic shock) 應該是陰間使者帶走人類最常見的疾病了，現在的對敗血症的定義是「SOFA分數」大於等於兩分且有感染 (infection)。

編按：SOFA分數是「Sepsis-related organ failure assessment」的縮寫，是用評估敗血症器官衰竭的分數。

敗血症時，病原菌的入侵會造成身體產生免疫反應，免疫反應就像軍隊一樣，作戰的同時，總有可能傷害無辜。

類固醇 (steroids) 是一種強力的抗發炎藥品，過去的研究者就曾針對敗血症的時候利用類固醇的抗發炎作用，希望降低因為病原菌入侵造成的免疫反應風暴。

時至今日，雖然有無數的研究，但類固醇用於敗血症或敗血性休克的效果，仍然沒有「定論」。

“需要根據最新證據的臨床指引”

根據刊登在 BMJ 上的臨床指引 (clinical practice guidelines)，類固醇用於治療敗血症，綜合目前最新的證據 (包括 ADRENAL研究、APROCCHSS研究)：

短期死亡率：每千人可能降低18人。

肌肉無力 (muscle weakness)：每千人可能增加53人。

ICU住院天數、總住院天數：可能縮短0.7天 (不到1天)。

中風、心肌梗塞則是無顯著差異。

資料來源：Corticosteroid therapy for sepsis: a clinical practice guideline. BMJ 2018;362:k3284.

作者們利用 GRADE 方法學，希望整合現有最佳證據，並提出臨床建議。

編按：GRADE 是一種整合研究證據 (evidence)、評估證據品質 (quality)，甚至提出臨床建議或用於製作指引的方法學。

“各專科學會的建議雷同，但與證據相符嗎？”

根據重症醫學會 (SCCM)、歐洲重症醫學會 (ESCCM)、日本重症醫學會 (JSICM) 的指引，幾乎一面倒的反對類固醇用於「敗血症」病人。

但用於「敗血性休克」，例如對 (足夠的) 輸液及血管收縮藥品後，仍然低血壓的病人，可以考慮使用類固醇。

那利用 GRADE 方法學，搭配最新證據的研究者們怎麼看呢？

GRADE 方法學並不只考慮證據 (但是以證據為導向)，還考慮病人偏好 (病人在想什麼？什麼東西對病人是重要的？)、費用資源、好處風險。

不論是針對短期死亡風險、肌肉無力、中風、心肌梗塞，雖然都是大型隨機分派研究，但因為結果不精確 (imprecision)、結果不一致 (inconsistency) 大部分都是低到中等證據品質。

也就是說，未來的研究結果仍然可能改變目前的看法。

以病人偏好來說，病人 (或家屬) 面對致命重症時，視「救命更甚中風、心肌梗塞、肌肉無力」是合理的，也是可理解的。

因此研究者們認為當考慮些微降低死亡風險時，大多數病人 (或家屬) 會選擇使用類固醇。

至於費用資源，類固醇的費用低廉、不難取得，且使用類固醇所需耗費的醫療資源不大。

研究者們已針對不同病人族群，例如敗血性休克、不同死亡風險、肺炎/ARDS、使用不同劑量的類固醇等，他們認為差異並不大。

編按：這邊，針對敗血性休克，研究者們採的觀點與專科醫學會的指引不同。

綜合上述，這篇文章研究者的建議是「偏好使用類固醇用於治療敗血症，原因是可能些微降低死亡率，且這類病人對降低死亡率的接受度高，而這項建議的強度為弱 (weak)」。

GRADE 方法學非常的嚴謹 (就是很龜毛啦！) 但卻會有點乾 (枯燥)，但對於人命關天的事情，因為只有一次機會，還是龜毛點好。