實證醫學感想文子宮頸癌疫苗用於減少熟齡女性發生子宮頸癌前病變 (Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors)

好久沒有寫＂感想文＂了，都是＂工具文＂(不是學姊的工具人)，台灣有一個特產，全名叫做＂醫療品質獎實證醫學應用類文獻查證競賽＂，簡稱＂EBM競賽＂啦。

編按：能整條背出這一條全名的還真不簡單。

簡單說，在 2.5 小時不人道的時間內，給你 (跟其他兩位苦主) 一個不完美的情境，請你試著利用＂實證醫學手法＂解決他的問題。

算是一種＂問題為導向的學習 (problem-based learning)＂吧。

台灣人超級厲害，有比賽就有攻略，有攻略就有套件，但一直以來，套件的問題就在於沒有創新。

說真的，時間就這麼短，要創新真的不容易，也導致很多人對這個競賽的誤解，變成＂反正就是這樣，也沒什麼新哽＂。

但事實上是這樣嗎？其實還有非常多可以突破的。大家一起動動腦吧！

＂現今實證手法缺陷：不夠整合，背離現實＂

就像所有運動比賽一樣，阿不是你做什麼，我就做什麼？

沒錯，但就是因為這樣，不想輸的只好求新求變，甚至變成譁眾取寵，但根本上，手法並沒有翻新，沒有整合，沒有新意。

就如果少在那編在標題下的，目前的手法，並不夠整合，也背離現實。

競賽中，所有團隊都會為了滿足評分需求，找一堆資料庫，用一堆關鍵字，甚至尋求＂本土化文獻＂的加持。

但實際上解決問題時，根本不會去管什麼金字塔、什麼X藝資料庫，沒錯吧？

檢索的目標只有一個＂在最短時間內，用最有效率的方法，找到你要的文章，還不能漏＂。

我們提出的新版檢索策略是：

(1) 在 PubMed 利用檢索技巧檢索符合臨床問題的系統性綜論 (systematic review, SR)。

編按：不選擇＂考科藍 Cochrane＂的原因是＂PubMed裡面就包含考科藍系統性綜論＂現實生活中，根本不需要再到另一個資料庫去查找。

(2) 找到目標文獻後，補足目標文獻檢索日期 (注意不是發表日期) 以後的隨機分派研究。

(3) 再到另一個初級資料庫補足遺漏的文章。

這樣的方法，＂絕對不會遺漏＂，且單向道的作法，只需要兩個資料庫，就可以完備所有符合臨床問題的文獻。

下一個難題是，找到文章不難，如何在＂最短時間內用最有效率的方法挑選文章＂。

其實很簡單，傳統上根本不可能最那麼短的時間內看過上百篇的文章，所以通常採取的是＂挑了就走＂的策略，也就是以＂發表日期＂排序，依序挑選文獻。

但我們的做法是＂一次將所有符合臨床問題的文獻＂依照＂相關度 (relevance)＂與＂發表時間 (publication date)＂排序。

因為我們要的是＂最相關的、且最新的高品質文獻＂，最後一點在檢索時已經下了功夫，就是利用篩選器 (methodological filter)。

這樣子，可以＂馬上＂綜觀數十、甚至數百篇文獻，在利用象限挑選文獻即可。

實證醫學裡，很講究＂嚴格評讀 (critical appraisal)＂指得是，利用評讀工具評估文獻的效度與應用性。

每個人都會讀，但弱點在於＂評讀與證據品質的連結 (linkage)＂。

其實這是兩件有點相關但又不相關的事情，文獻效度 (validity) 取決於這項研究怎麼做的？而證據品質取決於所獲的證據不確定性 (uncertainty) 有多少？

簡單說，這可以是一篇做的非常嚴謹、發表在非常好學術期刊，但證據品質不佳的研究。

也可以是一篇隨便亂做、發表在XXX期刊的，但證據品質很好的研究。

我們的做法是＂把文獻效度與證據品質緊密連結，且利用工具快速評讀＂。

傳統的作法是，將文獻印出來，拿螢光筆畫線，後來無紙化了，在電腦上畫線，我們的作法是，＂叫電腦幫我們畫線＂，我們只看重點，這樣可以省下找尋評讀重點的時間。

研究效益與證據品質，研究結果可不可用、好不好用？取決於效益 (不一定是效果)，以及證據品質 (quality of evidence)。

我們一樣把這兩點緊密連結，因為效益高，不一定代表證據品質好，證據品質好，也不一定效益就高。

同樣是個＂有點相關但又不相關的事情＂。

我們的作法是＂根據各項結果 (outcome) 提供效益數據，並評比證據品質＂。

而不是用傳統的＂全篇文章的證據等級＂，因為那在應用上會有很大問題。

有了證據、效益，最後要做決策 (或提供建議) 了，進行決策時 (不論是不是共享決策)，需要的只有三點：

(1) 要做的事 (包括費用資源、負擔) (2) 做這件事情的好處 (3) 風險。

其他大概都是私人、政治、宗教、無限多的其他因素，簡稱＂其他＂。

我們不走＂共享決策 (shared-decision making, SDM)＂的濫觴，因為那太公式化，我們直接＂把這個精神內化到本來就該做的決策過程裡＂。

對我們來說，手法的精進與簡化，才有辦法更貼近現實 (雖然距離現實仍有距離)，但競賽的目的，應該是不斷檢討並提升手法的本質，我們選擇將時間投資在這裡。