共筆專用表

共筆專用表血栓溶解劑藥品禁忌 (Medication Consideration of Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke)

▲美國心臟醫學會對使用血栓溶解藥品 Alteplase 時，藥品的考量建議。

急性缺血性中風 (acute ischemic stroke, AIS) 標準的沒死也半條命的疾病，因為腦血管阻塞，造成腦部缺血、神經功能受損。

血栓溶解藥品，尤其是 Alteplase (rt-PA) 是標準治療，現在還有血管內介入法，但血栓溶解藥品還是最廣泛用於治療AIS的藥品。

長久以來，使用 Alteplase 有許多「排除條件」，大多是根據最早 NINDS 研究的排除條件而來。

因為血栓溶解劑最大的問題就是「出血」，在ECASS III研究中，於中風症狀發生後3～4.5小時，使用血栓溶解劑發生顱內出血的機率為2.8%，比起沒使用的0.2%，增加了2.6%。

使用血栓溶解劑前，為了降低出血風險，請確認您的病人是否正在使用這些藥品？

“須根據抗凝血藥品種類與檢驗結果決定”

第一個場景是，正在使用抗凝血藥品的病人，例如心房顫動，可能使用的藥品是 VKA (如warfarin)、NOAC (如 dabigatran、rivaroxaban等)。

(1) 使用VKA：需確認 INR 低於1.7，才能考慮使用 Alteplase，如果 INR 高於 1.7，是不建議的。

(2) 使用NOAC：根據美國心臟醫學會的建議，因為目前並沒有安全性資料，除非凝血功能完全正常 (包括凝血功能時間、血小板數目等)、或距離最後一次服藥已經超過48小時，不然不建議使用 Alteplase。

(3) 使用LMWH：雖然這種狀況比較少見，但只要24小時內使用一劑LMWH (如 enoxaparin)，就不建議使用 Alteplase。

“抗血小板藥品雖然增加出血風險，但利大於弊”

▲美國心臟醫學會對正在使用抗血小板藥品，接受Alteplase治療的建議。

另一個場景是使用抗血小板藥品，這類藥品可能單獨使用，例如 Aspirin，也可能合併兩種，例如 Aspirin + Clopidogrel。

根據大型研究的「事後分析 (post-hoc analysis)」，接受 Alteplase 治療前，正在使用抗血小板藥品，並不會顯著影響 Alteplase 的效果。

但出血風險會比較高，以SITS-ISTR研究結果為例，接受 Alteplase 前，正使用 Aspirin，有症狀顱內出血風險增加1.8倍，而正使用 Aspirin + Clopidogrel 則是增加3.2倍。

但美國心臟醫學會認為，使用 Alteplase 帶來的好處還是大於風險，因此建議當評估後，仍然可以使用血栓溶解藥品治療。

強烈建議～這些排除、納入條件都要用最簡單、直覺的文字標準化，緊急的時候才不會手忙腳亂的喔！

絕佳參考資料：2015 American Heart Association American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association American Stroke Association. Stroke. 2015 Oct;46(10):3020-35. doi: 10.1161/STR.0000000000000074.