重症醫學

重症醫學重症病人應該接受腸道營養還是靜脈營養 (Enteral Nutrition Versus Parenteral Nutrition in Critical Ills)

▲最新研究顯示，重症病人接受腸道營養，比起靜脈營養可能沒有更多好處。

這又是一個爭吵了數十年的大問題，重症病人，在病況最糟糕的時候，到底應該接受腸道營養 (enteral nutrition)？還是靜脈營養 (parenteral nutrition) 呢？

為什麼會吵呢？因為各有優缺點：

腸道營養的優點：避免長時間沒有進食，造成腸道功能不佳，甚至增加腸胃道細菌滋生，轉移到腸道以外的地方，可能增加感染風險。

腸道營養的缺點：可能因為病況，導致無法耐受腸道營養，增加因為腸道營養而造成的併發症。

靜脈營養的優點：可精密的調整熱量需求，也可客製化針對需求供給足夠的營養。

靜脈營養的缺點：需要有靜脈管路，會增加導管感染風險，過多的營養，也可能惡化血糖控制，靜脈營養本身也可能影響電解質、血脂肪等。

那～到底要用哪一種呢？

“NUTRIREA-2研究：腸道營養並沒有提供更多好處”

▲目前兩項已發表最大型研究的比較結果。

2014年時，一項發表在友站NEJM上的CALORIES研究，這項隨機分派研究針對預期需要營養支持的重症病人，其中約80%需要呼吸器輔助呼吸。

這項研究比較腸道營養與靜脈營養對死亡率、感染風險等的影響，營養目標為 25 Kcal/kg/天，研究結果顯示：

30天死亡率沒有顯著差異 (RR 0.97，95% CI 0.86～1.08)。

靜脈營養組低血糖發生率顯著降低2.5% (每40人接受靜脈營養，相較於腸道營養，減少一個人低血糖)。

感染發生率、90天死亡率都沒有顯著差異。

資料來源：Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2014; 371:1673-84.

時間到了2018年，另一個友站 (哪來那麼多友站) Lancet上刊登了NUTRIREA-2研究，這項研究主要是想比較＂早期＂腸道營養，與＂早期＂靜脈營養，誰比較好？

與CALORIES研究不同的是，這項研究的族群更為聚焦，只針對＂使用呼吸器的重症病人＂，且在插管24小時內就開始腸道或靜脈營養。

熱量目標為20～25 Kcal/kg/天。研究結果與CALORIES研究相仿，死亡率、感染率沒有顯著差別，但腸道營養的併發症，如嘔吐、腹瀉、腸缺血都顯著較多。

資料來源：Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). The Lancet. 2018;391:133-43.

目前的＂ASPEN＂重症營養照護指引 (2016年版)，是建議＂腸道營養優於靜脈營養＂，當時根據的數據是合併了多項隨機分派研究後，發現感染併發症風險降低，但整體死亡風險並沒有差異。

但因為病人少，估計值也不精確，所以證據品質真的不好，在這幾項大型隨機分派研究發表後，可能會讓擬定指引的專家們重新思考長久以來，腸道營養與靜脈營養的紛爭 (擦眼鏡，交給營養師們了～)