醫療安全權威組織ISMP發佈皮下注射胰島素給藥安全守則 (2017 ISMP Guidelines for Optimizing Safe Subcutaneous Insulin Use in Adults)

▲醫療安全權威機構ISMP發佈如何安全使用皮下注射胰島素執業準則。 注射型 胰島素 (insulin) 是 高警訊藥品 (high-alert medication) ，意思就是沒有小心使用，可能造成嚴重的不良後果。 這些連結都很有幫助： ISMP高警訊藥品清...


▲醫療安全權威機構ISMP發佈如何安全使用皮下注射胰島素執業準則。

 注射型胰島素 (insulin) 是高警訊藥品 (high-alert medication)，意思就是沒有小心使用，可能造成嚴重的不良後果。

 這些連結都很有幫助：

 ISMP高警訊藥品清單 (ISMP high-alert medication list) ISMP最新版高警訊藥品清單

 高濃度胰島素TRESIBA、TOUJEO注意事項 這兩個都是高濃度胰島素，使用上需特別注意

 新基礎胰島素INSULIN DEGLUDEC (TRESIBA) 最新基礎胰島素，研究發現有意想不到效果

 胰島素最嚴重的不良事件就是低血糖 (hypoglycemia)，ISMP將醫療人員使用皮下注射胰島素時可能發生的問題，擬定給藥安全守則，希望將住院過程發生的低血糖事件減到最少。

 ＂施打胰島素六大核心能力＂

根據ISMP發佈的安全守則，有幾件事情被專家們認為是非常重要的關鍵：

 (1) 如果使用的是胰島素筆 (insulin pen)，只能給單一病人使用，不可共用，共用將會增加汙染風險，之前美國食品藥物管理署也曾警告共用的風險。

 (2) 監測 (血糖)、進食及給藥的流程要完整：醫療人員應該有這樣的經驗，醫師下了暫不進食 的醫囑，但胰島素忘了調整，護理師仍然注射＂有進食時＂所需的胰島素，因而造成低血糖。

 這樣的問題就是因為流程獨立，進食、監測、給藥各自獨立，但實際上三者是相關的，如何讓流程連結，並且相互勾稽，可以減少這樣的問題。

 靠的是機構訂定標準作業程序 (只訂沒有用，落實與防呆才是關鍵)。

 (3) 避免口頭溝通血糖值：就跟著名的器官移植染愛滋事件一樣，口頭溝通是非常危險的事情，因為你沒辦法保證每個人的嘴巴跟耳朵都很管用，收到錯的血糖值，就會做出錯誤的醫療決策，ISMP建議不要只靠口頭溝通血糖值。

 (4) 施打胰島素前，醫療人員應逐一確認 (關鍵中的關鍵)：

 應該打 (有適應症)

 確認最近一次血糖值

 確認有沒有低血糖症狀

 告知病人最近一次血糖值與施打胰島素劑量

 ISMP的建議是，＂只＂獨立核對 (independent double check, IDC) 每一個皮下注射胰島素的劑量並不是最好的做法，事實上，常常有錯但看不出來。

 例如，根本不該打 (錯的人，對的藥) 在IDC是完全看不出來的，加上IDC的人力負擔大，很容易因為人力不足而未落實，導致機制名存實亡。

 所以ISMP提出了，在病人有角色的情況下，可以讓病人參與核對，告知病人最近一次的血糖值，及即將要施打的胰島素與劑量。

 除了增加病人參與外，也可以提高病人對自己疾病的重視。

 (5) 避免用空針抽取胰島素卡匣 (cartridge)：部分筆型胰島素是採用換匣的方式補充胰島素，就像印表機換碳粉匣一樣，但ISMP不建議用空針抽取胰島素卡匣，除了可能汙染外，還有造成劑量錯誤、甚至混和不同胰島素的可能 (先抽A再抽B)。

 (6) 應用資訊系統防錯防呆：例如條碼輔助給藥 (bar code medication administration, BCMA)，給藥前檢覈相關檢驗數據或診斷等。

 ＂不是把錯歸咎個人就好，減少人因錯誤＂

在醫院待過的應該不陌生，SOP都訂了，再出錯就歸咎給個人吧，就會發現一堆檢討改善，只要丟給人，就結了，接下來就是懲罰、告誡、責難。

 對第一線人員來說，許多疏忽 (slip and lapse) 是無意的，也是可以避免的，沒有人想要犯錯或是造成病人傷害，真正找出人因，針對人因檢討改善，可能是現在＂流程面＂的改善沒有做到的。

 用藥錯誤一直是病人安全目標，除了呼口號外，利用科學的方式，真的找出原因，提出預防的方法，才能正面面對錯誤。

 資料來源：2017 ISMP Guidelines for Optimizing Safe Subcutaneous Insulin Use in Adults

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