感想文 以評審的角度看實證醫學競賽，以實證解決臨床問題就差了這些

寫在前面：這篇文章存在的目的， 不在教你 (妳) 怎樣才會贏，用什麼才會得高分 ，而是根據過往的經驗，提供實證醫學的專家、教師、學員，甚至是愛好者，有什麼我們可以做得更好的地方。 “先吐一下苦水：評審很難做” 六年前，有幸擔任實證醫學競賽的評審，除了...


寫在前面：這篇文章存在的目的，不在教你 (妳) 怎樣才會贏，用什麼才會得高分，而是根據過往的經驗，提供實證醫學的專家、教師、學員，甚至是愛好者，有什麼我們可以做得更好的地方。

“先吐一下苦水：評審很難做”

六年前，有幸擔任實證醫學競賽的評審，除了是份榮耀外，更是一份責任。每次競賽前，都會歷經「出題、審題、改題」的步驟，參賽者應該很會很好奇「這些題目怎麼來的？」

出題就跟撰寫教案一樣，最重要的不是新聞時事，也不是劃時代的研究結果，而是教學目標。

在這個題目裡，希望參賽者在極端有限的時間裡，怎麼解這個題目？希望考驗什麼能力？是檢索？評讀？還是如何應用？

題目就是競賽的靈魂，沒有好的題目，帶來的只是參賽者的挫折與失望 (沒有創新)。

所以，出題是件很傷神的事情。

評審看起來輕鬆，坐在那邊跟神像一樣，指指點點就可以完成任務，但實際上不然。

上午要針對題目召開共識會議，當場檢索，挑選潛在適當的文獻，甚至評讀它，在很短的時間內，也要讓大家「校準」一下評分的方法。

中午便當會之後，緊接著就是「一分也不能分神」的專注力大賽。

一個下午可能有15個甚至更多的團隊，以同樣的流程，甚至是同樣的文獻，從一開始到最後，隨時都可能有需要給分的項目。

每一位評審都是「從頭打起」，並不是只負責特定部分，所以這短短的十分鐘，必須聚精會神，中間幾乎沒有休息，所以各種提神的工具與飲料是必備的。

碎念完畢，開始看一下，回饋多年評審經驗，該怎麼做會更好？

“每個步驟都有許多進步空間”

以實證醫學手法解決臨床問題，從問題、檢索、評讀，到應用 (解決問題)，每一個步驟，都有許多進步空間。

以「問題」來說，參賽者最常出現問題的是「結果 (outcome)」，應該呈現的是：

(1) 具體、可量測的結果。

(2) 病人在乎的結果。

▲決定「結果 (outcome)」需要考量的項目。
以「檢索」來說，怎麼挑選適當的資料庫，利用資料庫的「特性」與「親和度」，高效率地找到最好的證據。


▲選擇適當的資料庫，比大量且無效的資料庫更切實際。
有「邏輯」的檢索過程與資料庫挑選，會比守著「金字塔」的概念來的更貼近事實。


▲檢索真的不容易一次到位，如何修正關鍵字將是關鍵。
就跟Y拍一樣，下的關鍵字也不太可能一次就到位，如何根據「檢索結果」甚至是「檢索轉譯」內容修訂關鍵字，同樣是更好的做法。

編按：以PubMed檢索來說，它會將我們下的關鍵字進行轉譯 (translation)，但到底轉譯出什麼？轉譯的正不正確？將是決定效率的關鍵。


▲不同的檢索目標，當然會有不同的檢索方法。

高效率的檢索，需要先建立檢索目標，我們的檢索目標當然是「能解決問題的最高品質證據」，隨機分派研究與系統性綜論 (systematic review) 是最常見的檢索目標。

如何超快的找到他們，甚至讓他們排在檢索結果的第一個，那就要經過練習與經驗了。


▲清楚了解評讀重點，評什麼？讀什麼？才是重點。
為什麼要評讀？評讀是為了決定單一篇或單一個問題 (甚至但一問題的單一結果) 的證據品質 (quality of evidence)。

很多參賽者在評讀中，常常卡在「研究類型」的迷思，某一種特定研究類型就一定要有特定的評讀工具。

但其實認真看這些研究的設計與可能出差錯的地方，其實大同小異。

不管你用什麼系統，什麼工具，正確且有效率地檢視這些研究的設計及執行，才是最重要的。

但要注意的是文獻的評讀結果應該要影響證據品質 (不然評讀幹嘛？) 且要搞清楚證據品質如何影響你怎麼解決這個問題。


▲不是每一個問題都適合或需要共享決策。
這兩年推動共享決策，但也形成了一些誤會，並不是所有的臨床決策都需要走共享決策的方法，共享決策可以增加病人參與，也可以讓實證應用在臨床決策。

如果證據品質高，好處也顯著多於風險，病人偏好一制性高，那除了例外之外，大部分類似病人應該接受這項治療。

但相對的，證據品質不高 (大多數情況)，好處與差異不大，病人偏好不一，則透過共享決策解決臨床問題可能會是比較好的選擇。

所以，別一昧著在競賽中套入「共享決策」的概念，誤用或謬用，可能不是好的結果。


▲艱澀難懂的數據需要經過轉化。
傳統上，證據只到醫療人員，事實上，連醫療人員都不一定了解這些數據，如何將這些證據 (及數據) 轉化爲可理解的資料，是臨床應用的重點。

「連自己都不懂、講不清楚的數據，要怎麼讓病人懂？」

最後，所獲的最佳證據，應該經過整合，配合證據品質、好處風險、病人偏好 (如果情境中有，請納入決策考量)、費用資源，提出最好的建議。

如果這些都可以做到，對於利用研究證據解決臨床問題，會有很大的幫助。相信病人也願意看到醫療人員們如此努力且認真的，替他們解決健康問題。

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