[重症醫學] 肝不好人生是黑白的，肝硬化引起的胃食道靜脈曲張 (Medical Management of Acute Variceal Hemorrhage)

急性靜脈曲張引起的出血 (acute variceal hemorrhage)，絕對是急診與重症的惡夢。

英文小教室：acute = 急性 variceal = 靜脈曲張相關的 hemorrhage = 出血。

食道靜脈曲張的主因是肝門靜脈高壓 (portal hypertension)，而肝門靜脈高壓又經過因為肝硬化 (cirrhosis)。

因為壓力太高，血管壁太薄，一但血管壁破裂，就可能造成大出血。

因為肝硬化這件事情並不是一朝一夕可以改變的，所以怎麼樣即時處理症狀，就是當務之急。

“三大重點：適時輸血、快速給藥、安排內視鏡”

一但發生嚴重的出血 (吐血)，除穩定生命徵象外，加護照護、評估肝臟、凝血 (PLT、PT/INR、aPTT等)，大量出血除復甦外，視需求輸血。

復甦期的時候，腸胃科醫師會評估內視鏡介入的可能，但藥品治療，不會因為內視鏡介入與否而有差異。

用於急性出血的藥品，可以分為兩類：

第一類：血管加壓素類 (vasopressin)，早期經常使用「Vasopressin」，但他的血管收縮效果太強，常常有無法耐受的副作用，例如心肌、周邊血管缺血，對於大出血而血壓不穩的病人來說，這無疑是雪上加霜。

自從使用Terlipressin後，這樣的問題減少很多，給藥方便，效果比Vasopressin長，讓現在幾乎不太使用vasopressin了。

第二類：體制素類 (somatostatin)，代表性藥物為「Octreotide」，這個藥品的給藥方式只能用刁鑽來形容，請參考：

他真的是個神奇的藥品無誤。

根據最近的一項系統性綜論 (systematic review) 分析結果，Terlipressin可以顯著增加止血機率，達39%，而Octreotide則是20%。

資料來源：Meta-analysis: vasoactive medications for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(11):1267-78.

體制素藥品的副作用主要以腸胃為主，包括腹脹、腹痛、噁心等，相較於血管加壓素的血管收縮比起來似乎比較能夠耐受。

硬要比較哪一類藥品比較有效，在內視鏡介入之前，止血效果並沒有太大差別。

資料來源：Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology. 2014;60(3):954-63.

另外一個與止血無關但很重要、不可以忘記的是，因為肝硬化、肝門高壓引起的胃食道靜脈曲張出血，後續感染的風險很高，使用抗生素預防感染被證實可以降低死亡風險。

目前建議使用的抗生素為：

可以口服：Norfloxacin 400 mg BID

不能口服：Ciprofloxacin 400 mg Q12H

最多「預防」7天，如果當地的FQ類抗生素抗藥性高，可以考慮使用第三代頭孢子菌素Ceftriaxone。

資料來源：Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD002907.