報告用大圖新生兒動脈導管閉鎖不全的治療選擇 (Management Options of Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants)

▲新生兒動脈導管閉鎖不全的機轉大圖。

動脈導管閉鎖不全 (patent ductus arteriosus, PDA) 是一種出生後主動脈與肺動脈持續相連的疾病。

這種問題通常發生在未滿28週或體重低於1500公克的早產兒，且女生比男生容易有這個問題。

這種＂該分家而沒分家＂的問題，是許多新生兒科醫師的夢靨。嚴重的PDA會造成＂左至右側的分流 (left-to-right shunt)＂，讓主動脈血流不斷流到肺動脈。

因此造成 (1) 肺動脈過度循環，惡化肺部疾病；(2) 血液被偷走，造成其他器官灌流不足。

部分 (大約60%) 早產兒的PDA會逐漸閉合，但剩下的可能需要治療以避免併發症。

＂手術、藥品治療可以有效處理PDA＂

第一線治療為＂COX (cyclooxygenase) 抑制劑＂，包括Indomethacin與Ibuprofen。

▲PDA的藥品治療：建議劑量及相關證據。

根據目前可獲得的證據，使用Indomethacin或Ibuprofen可以用於治療PDA，常用的療程是＂36小時間三劑療法＂。

給藥之間使用小兒心臟超音波評估閉合狀況與血行動力學可以減少給藥次數，因此，並不是一定要給完三劑。

需要外科介入的狀況是：

(1) 體重不足800公克且心臟超音波看到主動脈根部擴大。

(2) 藥品治療失敗的持續性PDA。

(3) 不能使用COX抑制劑。

藥品療效，Indomethacin可以顯著降低有症狀 (從沒有症狀惡化到有症狀) PDA風險，降低64%，換算NNT為3人。

資料來源：Indomethacin for asymptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003745.

如果三劑沒效，持續性的PDA，需要考慮外科介入，延長療程並沒有太大幫助，甚至會增加壞死性腸炎 (necrotizing enterocolitis) 風險。

資料來源：Prolonged versus short course of indomethacin for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003480.

Ibuprofen是另外一個選擇，目前的證據顯示，不論是口服或靜脈注射的Ibuprofen，都可以顯著增加閉合機率。

且口服的效果甚至優於靜脈注射 (非常少見的例子，雖然原因不明)。

資料來源：Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003481.

＂網絡統合分析結果顯示：口服高劑量 Ibuprofen 效果最好＂

▲最新網絡統合分析結果顯示：口服 Ibuprofen 對 PDA關閉效果最好。

臨床上，比較有用的證據是＂哪一種最有效？＂而不是＂誰比安慰劑有效？＂

因此，網絡統合分析 (network meta-analysis) 可以同時整合目前最佳證據，給我們一個比較宏觀的角度看這個問題。

根據發表在 JAMA 上的一篇網絡統合分析結果，這項研究收納了 68項隨機分派研究，共有4802 位受試者，較高劑量的口服 Ibuprofen 對於關閉 PDA 的效果最好。

較高劑量的 ibuprofen 相較於靜脈注射的 ibuprofen，對於關閉 PDA 的效果差異是每 1000 位嬰兒差 199位 (這個差很大)。

而跟靜脈注射的 indomethacin 比起來，差異是每 1000 位嬰兒差 124位 (還是差很大)。

以排序 (ranking) 來說，較高劑量口服的 Ibuprofen，累積排序的曲線下面積 (mean surface under the cumulative ranking, SUCRA) 是 0.89。

編按：SUCRA介於0到1，數字越大代表排名最佳機率越高。

口服Ibuprofen有價格＂超級便宜＂且有＂高親和力劑型 (用喝的)＂的優點，相較於貴到嚇人的專案進口藥品，應該是比較吸引人的選擇。

資料來源：Association of Placebo, Indomethacin, Ibuprofen, and Acetaminophen With Closure of Hemodynamically Significant Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants. JAMA. 2018;319:1221-38.