臨床藥學心房顫動口服抗凝血藥品使用指引 (Guidelines of the Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation Patients)

▲歐洲心臟醫學會與台灣心律醫學會心房顫動預防中風指引。

編按：＂早期＂稱的 (時間過得真快) NOAC (N = novel)，現在已經有人改稱 DOAC (D = direct)，事實上藥品都一樣，只是外號改變，NOAC 或 DOAC 都可喔～

心房顫動 (atrial fibrillation) 是一種年長病人常見的心律不整，這種心律不整目前仍然是中風、心臟衰竭的主要原因之一。

目前有許多評估心房顫動病人中風風險的預測工具 (prediction tool)，CHA2DS2-VASc分數在多項不同族群的研究中被證實可準確評估中風風險。

根據台灣研究者的分析，在台灣，評估為＂0分＂(代表沒有任何中風危險因子) 的心房顫動病人，中風的發生率 (incidence) 為1.21%。

隨著分數越高，中風風險越高，但到了＂5分＂左右，中風發生率大約介於5~6%之間。

要怎麼預防心房顫動引起的中風呢？

國內外的建議有所差異，歐洲心臟醫學會 (ESC) 的建議是：

男性 (2分以上)、女性 (3分以上) 應該要使用口服抗凝血藥品 (oral anticoagulants, OAC) 預防中風，這是最高等級的建議。

而風險沒那麼高的男性 (1分以上) 或女性 (2分以上)，搭配個人化的評估，例如出血風險低，可考慮使用OAC預防，這是次一等級的建議。

而台灣心律醫學會發佈的指引，在檢視台灣心房顫動病人的特性後，經建議藥品預防的起始風險向下推到：

男性 (1分以上)，建議使用新型口服抗凝血藥品 (NOAC) 或稱直接作用型口服抗凝血藥品 (DOAC)，尤其是Apixaban、Dabigatran；不分性別 (2分以上)，則是建議使用任一NOAC。

直接跳過傳統口服抗凝血藥品，例如warfarin的原因是 (1) 研究資料顯示，台灣心房顫動病人，使用warfarin達到目標的比例比國外低；(2) 使用warfarin發生出血較高。

這一點是跟國外指引大不同的地方，當然，不適合使用NOAC的族群，例如慢性腎病變接受血液透析、瓣膜性心臟疾病置換人工瓣膜等。

＂能不能用NOAC，還有保險給付的問題＂

▲目前市面上四種NOAC全民健保給付條件。

目前市面上的四種NOAC分別是直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitor, DTI) 的dabigatran，活化第十凝血因子抑制劑 (Xa inhibiitor) 的rivaroxaban、apixaban、edoxaban。

在健保給付條件上，納入 (符合任一即可) 條件都是這五條 (請見圖)，但排除條件略有不同，主要的不同在於＂腎功能＂。

本來以為與臨床試驗的＂腎功能不全排除標準＂一致，但用力比對後，還是有一些差異，健保給付的條件反而是比較寬鬆。

Dabigatran的RE-LY研究，因為腎功能不全排除的標準是低於＂30 ml/min＂，其他的分別是：

Rivaroxaban (ROCKET-AF)：30 ml/min。

Apixaban (ARISTOTLE)：25 ml/min 或 Scr. 大於2.5 mg/dL。

Edoxaban (ENGAGE TIMI-48)：30 ml/min。

附註：這裡使用的是＂Clcr (creatinine clearance)＂而不是經由MDRD公式計算出來的eGFR (estimated GFR) 喔。

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