[臨床藥學] 降血壓藥品大亂鬥，怎麼合併？怎麼用？(Comparison of Various Combination of BP-Lowering Drugs AND Preferred Agents in Specific Conditions)

▲六種最常用的降血壓藥品合併治療建議。

突然發現，我們竟然漏掉這最常見的問題！高血壓 (hypertension)，全世界最普遍的心臟血管疾病、降血壓藥品又百百種，到底該怎麼用？什麼情況下用哪一種 (或是哪兩種)？讓我們看下去。

“降血壓藥品超多種，看不同狀況用的也不同”

編先按：這裡提出的建議，主要是根據歐洲心臟醫學會 (ESC)、歐洲高血壓醫學會 (ESH) 建議，配合JNC8的部分建議，混搭而成。

▲不同狀況下，起始治療降血壓藥品建議。

根據JNC 8的建議，大部分狀況下，起始治療可以考慮這些：

“Thiazide利尿劑、ACEI、ARB或CCB”

對！你沒看錯！許多降血壓藥品，如BB、alpha-blocker，並沒有作為起始治療首選。

但在特定狀況下 (請見大表)，這些藥品仍然有他的角色，例如合併主動脈瘤、心房顫動時，BB就是一個不錯的選擇。

▲不同狀況下，起始治療降血壓藥品建議。

小時候很常被問到的「妊娠高血壓」的首選用藥，除了必考的「methyldopa」外，CCB與部分BB也是可以考慮的選項。

「嗜鉻細胞瘤」是一種罕見，分泌兒茶酚胺 (catecholamine)，大部分是「正腎上腺素」的腎上腺腫瘤。

首選用藥是alpha-blocker，尤其是傳說中的phenoxybenzamine (來源請求)，但現已不可考，可考慮替代選擇prazosin，血壓控制效果不佳時，可考慮加上BB。

“合併治療不可免，如何合併需要實證”

當一種降血壓藥品治療效果不佳，醫師多會考慮加上另外一種，不同作用的降血壓藥品，降血壓藥品超過十種，如何合併呢？

答案是要根據研究證據，例如ACEI合併ARB，早期認為這是不錯的組合，但根據ONTARGET研究，合併ACEI (ramipril) 與ARB (telmisartan)，不但沒有顯著減少心血管疾病，還顯著增加低血壓、腎功能變差風險。

資料來源：Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008; 358:1547-59.

大圖建議主要是根據ESH/ESC高血壓治療指引的內容，黑色最粗箭頭代表「建議合併」、黑色細箭頭代表「考慮合併」、黑色細線代表「可能可以合併」。

紅色箭頭則代表「不建議合併」，在這張大圖中只有ACEI合併ARB。

資料來源：2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.

資料來源：2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults.

資料來源：Resistant Hypertension A Review of Diagnosis and Management. JAMA. 2014;311(21):2216-24.

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