▲抗生素根據適應症 (indication) 不同，使用的劑量也不同喔。







住院病人最常使用的藥品除了「MgO」之外，一定非抗生素莫屬，抗生素之所以複雜，是因為種類超多，感染症又千變萬化，不同感染症，甚至嚴重度，使用的劑量也不同。

▲最新版敗血症存活陣營治療指引，血管收縮藥品使用建議。

2021年最新更新請看這裡 重點整理 敗血症與敗血性休克指引2021年最新版

▲這些「必小心」藥品你小心了嗎？




▲必小心的千萬別掉以輕心，考考妳的觀念正不正確。

“保護自己的方法，記得知、戴、保”



▲知戴保，簡單口訣讓妳的執業安全獲得保障。







▲NIOSH將必小心藥品分為三類。

“NIOSH必小心藥品，原來每天都在用”

▲刊登在JAMA上的成人、青少年首次癲癇發作處理建議流程。

以下是最容易搞混的名詞解釋：

癲癇發作 (seizure)：腦部異常興奮或異常同步的神經活性，造成的短暫性症狀與病徵 (signs and symptoms)。

癲癇 (epilepsy)：一種容易誘發癲癇發作的腦部異常。定義為 (1) 24小時內有兩次以上未經誘發的癲癇發作，或 (2) 有一次未經誘發的癲癇發作，且未來10年內再發性未經誘發癲癇發作風險非常高。

未經誘發的癲癇發作 (unprovoked seizure)： 沒有誘發因子 (可能是酒精、嚴重睡眠不足、藥物) 的癲癇發作。

“請特別注意會降低癲癇發作閾值的藥品”

除了常規神經學、影像檢查外，請特別注意會降低癲癇發作閾值 (threshold) 的藥品，包括clozapine (治療精神分裂症)、cephalosporin (抗生素)、fluoroquinolone (抗生素)、bupropion (一種抗憂鬱藥品) 與tramadol (止痛藥品)。

當然不是使用這些藥品就會造成癲癇發作，而是必須對這些藥品提高警覺。尤其是有癲癇發作病史的病人。

“首次癲癇發作處理建議流程”



▲刊登在JAMA上的成人、青少年首次癲癇發作處理建議流程 (續)。

根據刊登在JAMA的一篇綜論 (review) 文章，作者們認為，處理首次癲癇發作的藥品，應具有以下特質：



編按：什麼藥品的良好特質不都是這樣嗎？該編壓力大。

作者們將治療癲癇藥品分為「廣效 (broad spectrum)」與「窄效 (narrow spectrum)」類似抗生素的分法。根據作者們的定義：

廣效＝對局部發作與大部分的全身性發作有效。

窄效＝對局部發作有效。

編按：廣效與窄效抗癲癇藥品有哪些請見大圖。



例如：Lamotrigine可能惡化肌陣攣型癲癇發作 (myoclonic seizure)、topiramate對失神性癲癇 (absence seizure) 無效、zonisamide對肌陣攣型癲癇發作與失神性癲癇無效。

建議治療流程中，將首次癲癇發作概略分為兩類，分別是局部發作與全身性發作，接著根據發作類型選擇首選藥品。

接著是逐漸增加到治療劑量，對控制不佳的作戰策略 (重要！) 是「加上另一種抗癲癇藥品，再逐漸降低第一種抗癲癇藥品的劑量，直到停藥」。

這些抗癲癇藥品或多或少都有惱人的副作用，根據研究報告，約7%至31%的首次癲癇發作病人，在使用第一種抗癲癇藥品後發生副作用。

這些最常見的副作用包括嗜睡、頭暈、視力模糊、或是不容易專注。大部分與使用劑量有關，且通常發生在第一次用藥後數天內。

逐漸增加劑量與分次使用可能可以減輕這些常見的副作用。

“何時停藥 (抗癲癇藥品)？該治療多久？”

這應該是所有病人最關心的事情，根據處理建議流程，及目前最大型的研究顯示，首次癲癇發作兩年後都再次發作，將抗癲癇藥品逐漸停藥後，59%病人可以維持不再發作的紀錄。

簡單說，約六成病人可以在停藥後仍然不發作。

因此，多久沒癲癇發作，以及對抗癲癇藥品的耐受性，將是神經科醫師考量治療時間長短的關鍵因素們。

資料來源：New-Onset Seizure in Adults and Adolescents A Review. JAMA. 2016;316:2657-68.

▲根據一篇刊登在JAMA上的研究結果，頭部冷卻裝置可以顯著減少化療掉髮。

▲過目必忘的交感副交感神經作用。

真的～我國考就掛在這裡，話說國考已經不知道幾十年前的事情了，往事不堪回首阿。

回到正題，交感、副交感神經絕對是生理、藥理學最愛考且花超多時間的地方，臨床上的用藥也千奇百怪，所以不能再過目必忘囉。

＂交感副交感神經掌控各種器官＂

交感神經與副交感神經在大多數狀況下是＂油門與剎車＂的概念，但有一些器官、組織例外，超愛考這個：

＂虹膜 (iris) 環狀肌、小動脈、皮膚汗腺、胰島 (pancreatic islet) 細胞與脂肪分解 (lipolysis) 作用是完全由交感神經調控的。＂

周邊神經系統可以分為體神經 (somatic nerve) 與自律神經 (autonomic nerve) 系統，牽涉到的神經傳遞物質包括乙醯膽鹼 (ACh) 與腎上腺素 (NE)。


當神經傳遞物質釋放後，會作用於節後神經元受體，以交感神經的比較複雜，不同生理作用對應的受體也不同，而這是考試重點 (劃重點先)。

在大圖中，我們都已經將相對應的受體與生理作用標示出來囉，請按照文章開頭的做法就對了。

資料來源：Ganong's Review of Medical Physiology, 25e

▲臨床上常用的促腸胃道蠕動藥品大比較。

重症病人跟一般人不一樣～不一樣～不一樣～這些病人經常會有腸胃道不動的問題，原因包括：

＂藥品＂許多加護病房裡常用的鎮靜安眠、止痛藥，尤其是嗎啡類藥品，會抑制腸胃蠕動。

＂疾病＂電解質失衡、第二型糖尿病、甚至是血栓，都可能使得腸胃蠕動變的超差。

＂生活型態＂在加護病房的日子，比監獄還慘，躺在床上無法動彈，甚至醫療需求，而被約束或鎮靜，這些都會影響腸胃功能。

＂飲食＂加護病房裡面並沒有和牛、松阪豬，也沒有米其林三星主廚的義大利菜，只有看起來像牛奶但其實不是牛奶的管灌飲食。

這些因子相互影響，腸胃蠕動要好也很難。這時候，除了解決原本的問題外，醫師經常會使用＂促進腸胃蠕動藥品 (prokinetic drugs)＂。

＂促腸胃蠕動藥品很多，個性不同要注意的也不同＂


▲根據系統性綜論，促腸胃蠕動藥品可以顯著增加腸胃耐受性。
促腸胃蠕動藥品可以根據＂作用機轉＂分類 (詳見大圖)，這些作用機轉根據＂受體 (receptor)＂有：

D2 (dopamin) 多巴胺受體

M (motilin) 動素受體

ACh (acetylcholine) 乙醯膽鹼受體 (尤其是膽鹼激性 cholinergic)

AChE (acetylcholinesterase) 乙醯膽鹼酯酶

5HT4 (serotonin) 血清素受體

要特別注意的重點有兩個，分別是 (1) 促腸胃蠕動藥品請＂餐前＂投與 (2) 一定要根據病人的共病或現在的狀況選擇。

加護病房裡進食時間 (巧妙) 各有不同，不管如何，在餐前 (約15分鐘) 投與這些藥品，才能達到比較好的效果。

所以，在非進食時間給這些藥，基本上只是讓腸胃空轉，及造成副作用而已。

病人的共病，例如電解質異常，包括低鉀、低鎂，都可能增加特定促進腸胃蠕動藥品的副作用，例如erythromycin等。

因此，考量病人共病與現況挑選促腸胃蠕動藥品才是上策。

＂目前最佳證據顯示，可顯著增加腸道營養耐受性＂

根據一篇系統性綜論，收納13篇隨機分派研究 (RCT)，分析結果顯示，使用促進腸胃蠕動藥品 (大多是metoclopramide與erythromycin)，可以顯著增加腸道營養耐受性 (增加27%)。

並顯著減少胃殘餘容積 (降低胃殘餘容積過多風險31%)。

這兩項結果的證據品質是＂中 (moderate)＂代表未來的研究結果仍可能改變目前的看法。

資料來源：The efficacy and safety of prokinetic agents in critically ill patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 201620:259.

▲EHRA指引中提到與NOACs有顯著交互作用的藥品。

新型口服抗凝血藥品 (NOACs) 與我們有不解之緣，我們曾經分享過許多相關資訊，包括

＂[臨床藥學] 報告用大圖：如何挑選新型抗凝血藥品 (SELECTION OF NOACS IN ATRIAL FIBRILLATION PATIENTS)＂

＂[臨床藥學] 新型抗凝血藥物 (NOAC) 劑量調整建議～＂

＂[臨床藥學] 新型抗凝血藥品腎功能不全完全攻略 (NOACS IN RENAL DYSFUNCTION PATIENTS)＂

＂[臨床藥學] 口服抗凝血藥品選擇完全攻略 (MANAGEMENT OF ORAL ANTICOAGULANTS IN SPECIAL POPULATIONS)＂

＂[臨床藥學] 報告用大圖：新型口服抗凝血藥品解毒劑機轉 (MECHANISM OF NOACS REVERSAL AGENTS)＂


＂[臨床藥學] 新型口服抗凝血藥品管灌給藥建議 (ADMINISTRATION GUIDES OF ORAL ANTICOAGULANTS IN PATIENTS UNABLE TO SWALLOW)＂

但，就是漏了這一塊，藥品之間的交互作用 (drug-drug interaction, DDI)，千萬別小看這一個，這可是除了


榮登十大藥局最常被問問題的第四名 (閃亮)，千萬別小看他。

＂藥品交互作用機轉多且雜，稍不注意一發不可收拾＂

造成交互作用的機轉很多，除了熟知的代謝酵素外，吸收、分佈、代謝與排除都可能有第三者介入。

更麻煩的是，藥品數量無限多，不可能每一種藥品都有充分足夠的資料佐證可以併用，或不能併用。

這裡我們引用的歐洲心臟節律學會 (EHRA) 於2016年更新的NOACs使用指引，很顯然的，這裡所列出的交互作用並非＂全部＂，所以不在這個表上的，不代表可以併用，請注意。

HIV病人使用的蛋白酶抑制劑 (protease inhibitor) 通常會加上Ritonavir這個強效CYP450 3A4抑制劑，因此有非常多的交互作用。

除此之外，C型肝炎治療新藥，Viekirax (Paritaprevir、Ritonavir、Ombitasvir) 裡面也有Ritonavir，一樣要特別注意喔。


▲EHRA指引中提到與NOACs有顯著交互作用的藥品。

▲美國心臟醫學會定義與SAMS及SINAM差異。

Statin (司派汀) 仍然是目前主流的降膽固醇藥品，毫無懸念的，帶來的好處 (降低心血管疾病風險) 顯然大於傷害。

有關Statin可能引起的副作用，以肌肉症狀是最廣為人知的，從輕微的肌肉疼痛，到罕見的 (傳說中的) 橫紋肌溶解症。

＂根據症狀與CK濃度來區分肌肉症狀嚴重度＂

根據美國心臟醫學會建議，遇到使用Statin期間發生的肌肉症狀，除了病史、症狀、時序外，監測CK (creatine kinase) 這個酵素有助於釐清嚴重度。

肌肉病變 (Statin-Associated Muscle Symptoms, SAMS) = 有肌肉症狀。

肌痛 (myalgia) = 有肌肉症狀且CK正常。

肌炎 (myositis) = 有肌肉症狀且CK高於正常值上限 (ULN)。

橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) = 有肌肉症狀且CK高於正常值上限10倍。

＂免疫相關的Statin肌肉病變是另一重點＂

早期教科書中都會寫到，遇到Statin引起的肌肉症狀，停藥大都會很快好轉，CK濃度也會逐漸下降，但有一種，停藥是不會好的。

這種被稱為＂免疫相關的Statin肌肉病變 (SINAM)＂與攻擊HMG CoA還原酶的抗體有關，與一般的肌肉症狀不同，停藥不會好，更可能需要使用免疫抑制劑治療。

症狀與大不相同，不是傳統的肌肉疼痛，反而是以近端的肌肉無力表現為主。

發生的機率與橫紋肌溶解症的＂萬中取一＂差不多，文獻記載的發生率約為10萬名使用Statin的病人才有一個。

一般比較常見的肌肉症狀，通常只需要暫停使用Statin，等到症狀緩解後、CK濃度正常後，即可考慮重新使用不同的Statin。

低劑量、半衰期長，甚至加上不同種類 (但是比較不會造成肌肉問題的) 降膽固醇藥品是目前建議的做法喔。

資料來源：Statin-Associated Side Effects. J Am Coll Cardiol. 2016;67(20):2395-410.

▲刊登在JAMA上綜合目前最佳證據對高血壓治療目標建議。

老的小的都要顧，步入高齡、少子化社會是眼前最恐怖的問題，一個青壯年，要扶養的老的小的將越來越多。

醫學追求減少病痛、甚至延年益壽，對慢性病的治療目標一直是最多人討論的課題。高血壓 (hypertension) 幾乎心血管疾病的前哨，更可能因為傷害血管而造成標的器官 (targeted organ) 傷害。

編按：高血壓引起的標的器官傷害，例如腦血管，可能引發中風；冠狀動脈可能引發心肌梗塞等等。

＂血壓目標沒辦法一體適用，但不同族群有不同建議＂

很久以前，我們更新了著名的JNC8高血壓診斷與治療建議，有興趣的請參考：

各醫學會指引對於血壓控制目標的建議有些微不同，但越來越多證據顯示，不同年齡層也是決定目標的關鍵之一。

刊登在美國醫學會期刊 (JAMA) 上的一篇文章，整理了目前最大型研究結果，並提出血壓控制目標建議 (上圖)。

高風險群的病人 (定義請見大圖)，血壓控制目標會較為嚴格，但通常會先訂一個較容易達到的目標，看對降血壓藥品的耐受性後，再嚴格一點。

但針對高齡，這裡的定義是超過75歲，收縮壓 (SBP) 建議為低於140 mmHg。

＂大型研究陸續發表，但結果不一＂

人沒有完美的，更不用說人執行的研究，兩項大型隨機分派、比較標準與嚴格血壓目標的研究，分別是ACCORD與SPRINT，結果都已經發表：


▲兩項刊登在NEJM上的大型研究結果。

這兩項研究的主要差異在於＂對象 (patient)＂，ACCORD納入糖尿病，但SPRINT則是排除糖尿病，主要試驗終點也不太一樣，但可理解。

研究結果顯示，ACCORD研究沒有觀察到嚴格控制血壓帶來的好處，但在非致命性中風，嚴格控制血壓可以顯著降低風險。

而SPRINT的結果則是大不同，不但顯著降低主要試驗終點風險，還因此而提前結束 (就像棒球賽大勝一樣)。

這兩項研究各有其限制 (請見大圖)，但是目前最佳的證據，研究者們根據這些證據，列出了建議的血壓控制目標。

當然，不知道的事情還是一大把，到底是要訂一個 (血壓控制) 目標? 還是根據心血管疾病風險為治療導向? 目前並不清楚。

陸續我們會再更新＂長照2.0＂(當然跟政府的那個長照無關啦，只是與高齡化社會可能面臨到的健康問題有關) 相關議題與最新證據。

資料來源：Hypertension in 2017—What Is the Right Target? JAMA. Published online January 30, 2017.