[臨床藥學] 藥師該知道的「快速插管」用藥 (Premedication of Rapid Sequence Intubation)

「叮叮叮」遠方傳來加護病房監視器的聲響，病人的氧氣飽和度快速下降，即將 呼吸衰竭 (respiratory failure) 。 一但決定氣管插管，有些藥品可以讓插管過程更加順利，減少病人在插管過程中的傷害。 “插管前給藥，LOAD” ACLS在快速插管流...
「叮叮叮」遠方傳來加護病房監視器的聲響，病人的氧氣飽和度快速下降，即將呼吸衰竭 (respiratory failure)。

 一但決定氣管插管，有些藥品可以讓插管過程更加順利，減少病人在插管過程中的傷害。

 “插管前給藥，LOAD”

 ACLS在快速插管流程仍然建議「LOAD」口訣：

 L = lidocaine
O = opioids (嗎啡類藥品)
A = atropine
D = defasciculating agents (肌肉鬆弛劑)

 Lidocaine的好處是抑制咳嗽反射，對於頭部外傷或腦壓過高，有妙不可言的好處。也可以減少支氣管收縮，對於氣喘急性發作，至少不會讓事情變得更糟。

 建議劑量為「1.5 mg/kg IV」60-kg = 90 mg、50-kg = 75 mg。

 但壞處是，無法預測的過敏及過量可能造成的神經毒性 (可能誘發癲癇)。

 Opioids (嗎啡類藥品) 建議使用的是Fentanyl (貼片收起來不要拿出來)，因為止痛效果最快，但有點小討厭的是，如果靜脈推注，可能造成呼吸抑制。

 建議劑量為「1~3 mcg/kg IV」60-kg = 60~180 mcg、50-kg = 50~150 mcg。

 建議滴注至少半分鐘到一分鐘，避免呼吸抑制作用。

 Atropine並不建議常規使用，通常在插管過程中 (1) 刺激迷走神經 (2) 肌肉鬆弛藥品 Succinylcholine可能使心跳變慢，心跳徐緩時，Atropine仍然是首要選擇。

 建議劑量為「1 mg IV」。

 肌肉鬆弛劑可以分為去極化 (depolarizing) 與非去極化 (non-depolarizing) 肌肉鬆弛劑，這些藥品超強力鬆弛骨骼肌。給肌肉鬆弛劑有以下原則：

 (1) 先給鎮靜安眠藥品，例如BZD類藥品，再給肌肉鬆弛劑，因為它沒有鎮靜止痛作用。

 (2) 一旦給上肌肉鬆弛劑，要有必定插管成功的決心，以及麻醉科的後援，因為這些藥品會癱瘓呼吸肌，從10分鐘到40分鐘不等。

 去極化肌肉鬆弛劑，臨床上唯一選擇是Succinylcholine，好處是肌肉鬆弛效果超快 (45秒)，很快就會「掉下巴」。

 建議劑量為「1.5 mg/kg IV」60-kg = 90 mg、50-kg = 75 mg。

 建議稀釋方法：500 mg/vial + 10 mL WFI (注射用水) = 50 mg/mL，1 mL = 50 mg、2 mL = 100 mg以此類推。

 超級不建議使用在「高血鉀」或「高血鉀高風險群」，包括腎衰竭、頭部外傷、大面積燒傷病人，簡稱「腎燒頭」。

 因為Succinylcholine可能增加血鉀濃度。

 非去極化肌肉鬆弛劑，目前常用的是「Rocuronium (Esmeron)」，好處一樣是效果快 (60秒)，但作用維持時間比Succinylcholine長 (40分鐘)。

 建議劑量「1 mg/kg IV」60-kg = 60 mg、50-kg = 50 mg。

 根據考科藍系統性綜論 (Cochrane Systematic Review)，比較Succinylcholine與Rocuronium用於RSI的效果，目前仍然建議前者為首選用藥。

 “臨床藥師的角色，關鍵時刻的計算”

 臨床藥師通常距離急救很遠，但在急救過程中，除了緊張、肅殺的氣氛外，藥師可以扮演以下角色：

 (1) 協助確認各種鎮靜安眠、肌肉鬆弛劑使用禁忌症。

 (2) 計算正確使用劑量、稀釋濃度。

 (3) 協助監測給藥後反應，例如肌肉鬆弛效果 (落下巴)、給藥後的生命徵象等。

 結語：不是你沒有用，是你不知道你很有用。

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