[臨床藥學] 共筆專用表鴉片類止痛藥品劑量轉換表 (Dosing Chart for Opioids Analgesic Conversion)

▲看起來容易實際卻有點複雜的鴉片類藥品劑量轉換表。

此為草稿，還在接受意見修改中，止痛藥品個人化差異大，圖表中轉換依據僅供參考。

＂沒有選擇有沒有選擇的窘境，太多選擇也有太多選擇的困擾＂

鴉片類止痛藥品就是這樣的困擾 (代表很多選擇)，要用一張圖表現所有的劑量轉換建議，真的是殺死了不少腦細胞。

從各種教科書、指引、圖表寫的都有所差異，這張圖的資料來源包括 (1) 藥品仿單 (2) 藥品資料庫 (Lexi-comp為主) (3) 教科書 (Oxford Handbook of Palliative Care及Pharmacotherapy)。

＂嗎啡與注射劑型轉換＂

先從最簡單的開始，口服 (oral) 與注射 (injection) 劑型嗎啡的轉換為3:1，30 mg的口服嗎啡等同於10 mg的注射嗎啡。

而10 mg的注射嗎啡，等於100 mcg (微克) 的注射吩坦尼，結案。

＂嗎啡與吩坦尼持續釋放型貼片轉換＂

請先把＂每日使用嗎啡的劑量＂加總，根據日劑量再與持續釋放型貼片轉換，以30 mg的口服嗎啡，每4小時使用一次，日劑量為180 mg。

90~134 mg/day 請用25 mcg/hr一片。

135~224 mg/day 請用25 mcg/hr兩片或50 mcg/hr一片。

因為貼片藥效緩慢，需視狀況重疊使用止痛藥品與貼片，一般而言為12小時，可以在這12小時內逐漸減少原先使用止痛藥品的劑量。

＂嗎啡與Tramadol的轉換需注意＂

Tramadol就像是咖啡廳中不想喝咖啡時點的奶茶，臨床上也是很常使用的止痛藥品，有關與嗎啡的劑量轉換建議如下：

嗎啡轉換為Tramadol 30 mg嗎啡轉換為120 mg Tramadol (1:4)

Tramadol轉換為嗎啡 300 mg Tramadol轉換為30 mg嗎啡 (10:1)

沒錯，你沒看錯我也沒寫錯，為了避免Tramadol轉換為嗎啡時的劑量過高，一般建議是150 mg換30 mg (5:1)，但也有更保守的建議到300 mg換30 mg (10:1)。

＂Oxycodone有相等止痛劑量但無轉換劑量建議＂

教科書中是有嗎啡與Oxycodone的相等止痛劑量 (equianalgesic dose)，10 mg靜脈注射嗎啡 (或30 mg口服嗎啡) 換20 mg Oxycodone。

但根據Oxycodone PR (持續釋放劑型) 仿單建議，目前並沒有臨床試驗佐證的轉換劑量建議，因此建議以10 mg Q12H的起始劑量開始調整至適當的止痛效果。

＂藥品轉換時需考慮劑量增減＂

如果病人已耐受且疼痛受到控制，則鴉片類藥品轉換時，會降低25%的劑量，但若病人過去使用的鴉片類止痛藥品並沒有達到止痛目標。

則一般建議以100%轉換後劑量再加上25%劑量做為轉換後的起始劑量。

結語：看起來很容易，但執行起來需要高度個人化的一件麻煩事。

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