[實證醫學] P值不顯著該怎麼辦? 當GRADE遇到統計上無顯著差異 (A Guide for Using Non-significant Results in Practice)

▲當研究結果未達統計上顯著水準時，該怎麼辦？

＂有問題才有研究，有研究才有結果，有結果就會有p值＂

這好像已經變成一種＂定律＂，但如果p值小於0.05，也就是達統計上顯著差異，那還好辦。那如果沒有呢？

＂以GRADE解決這個問題輕鬆許多＂

GRADE = the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations

是一群致力於讓證據評比透明化、標準化的專家學者所創立的證據品質評比系統。與其說是＂系統＂，不如說是＂邏輯＂，也就是說，他是一個從臨床問題到證據品質、建議強度評比的邏輯思考。

▲自然產與剖腹產，新生兒死亡風險無顯著差異，該如何決策？

筆者 (無支薪的窮苦編輯外號) 很常被問到：

＂統計上沒有顯著差異的研究，該怎麼用？＂

確實是，還真的不好用，因為眼睛業障重，會一直看到＂沒有顯著差異＂、＂沒有顯著差異＂，這就叫做：

＂p值的迷思 (又稱p值的業障)＂

讓我們看一項研究，這項研究比較自然產與剖腹產對新生兒死亡風險的影響，結果顯示，兩者差異未達統計上顯著水準。

OR為1.82，95%信賴區間為0.73-4.57，p值當然是大於0.05囉。

以GRADE建議處理無顯著差異的研究結果，第一步請把＂相對結果＂轉換為＂絕對結果＂。可用＂風險差異 (risk difference)＂或將OR轉換為絕對結果。

轉換後，自然產與剖腹產，對新生兒死亡率的差異為，從每10,000次生產減少2位新生兒死亡，到增加20位新生兒死亡。

這樣的誤差範圍，是否會改變臨床決策，例如，問問自己，大約等於每1,000次生產，沒有新生兒死亡 (0.2近似於0)，到增加2位新生兒死亡，是否會改變我決定選擇自然產或剖腹產的心意？

接下來，請拋開p值的業障，想想這樣的範圍，是否影響證據品質 (quality of evidence) 或不確定性 (uncertainty)？

在GRADE中，不精確 (imprecision) 可能影響證據品質，而證據品質可能影響我們決策的不確地性。

其次，如果新生兒死亡風險沒有顯著差異，那有其他差異嗎？例如，這兩種生產方法對＂栓塞風險 (thrombosis risk)＂的影響？

最後，當證據品質不確定性高，應該考慮＂共享決策 (shared-decision making, SDM)＂透過醫病雙方的互動，討論可行的做法與病人的想法，例如，媽媽本身對於這樣數字的看法？

以及醫師過去的經驗等等，共同做出決策。

結語：統計上無顯著差異，並不等於拋棄現實或一切歸零，回到沒有證據的窘況，無顯著差異不代表臨床上無法決策。

資料來源：Do not throw the baby out with the bath water: a guide for using non-significant results in practice.