[臨床藥學] 口服抗凝血藥品選擇完全攻略 (Management of Oral Anticoagulants in Special Populations)

▲口服抗凝血藥品堪稱是少數剪不斷理還亂的問題了。

請注意，新型口服抗凝血藥品 (NOAC，請唸＂諾阿克＂) 是正在研究中的藥品，隨時會有更新的資訊或研究結果，這邊提供的是目前 (2016年8月) 最新的資料。

之前我們曾經討論過抗凝血藥品的＂轉換 (switch)＂問題，相信我們，這也是一個很複雜的問題，強烈建議先看過這一篇：

＂抗凝血藥品轉換建議 (CONVERSION GUIDE OF VITAMIN K-DEPENDENT ANTICOAGULANTS AND NOACS)＂

好了，看完了可以繼續了，這些口服抗凝血藥品絕大多數用於心房顫動 (atrial fibrillation) 病人預防中風或栓塞性疾病使用。

心房顫動是一種容易導致血管栓塞的心律不整，就像亂流在心臟裡面，可能造成血栓，當打出心臟後，就變成栓塞，是中風的重大危險因子之一。

現實世界裡，要面對的病人千變萬化，該如何選擇為這些病人選擇最適當的口服抗凝血藥品呢？請看↓↓↓

AF = atrial fibrillation 心房顫動
CAD = coronary artery disease 冠狀動脈疾病
PAD = peripheral artery disease 周邊動脈疾病
PCI = percutaneous coronary intervention 經皮冠狀動脈介入 (心導管治療)
VKA = vitamin K dependent anticoagulant 維生素K依賴性抗凝血藥品 (例如warfarin)

VHD = valve heart disease

AF病人正使用口服抗凝血藥品，但不幸中風，需要使用血栓溶解藥品 (例如rtPA) 該怎麼辦呢？

根據研究，大約有10%的中風病人在症狀發生就醫時，是有使用warfarin的 (NOAC資訊未明)，但也有部分的病人是沒有辦法提供任何資訊的 (這更嚴重)。

如使用的是warfarin，可藉由監測INR得知，根據兩項觀察性研究結果，當INR小於1.7時，使用血栓溶解藥品並不會顯著增加出血風險。

很可惜的，目前並沒有隨手可得且快速檢測NOAC抗凝血作用的檢驗，還需要更多的研究。

提供兩種方法：

(1) 配合病人腎功能，比對出距離最後一次給藥是否已經超過2~4個半衰期。

(2) 待未來更多研究結果後，使用逆轉NOAC抗凝血作用的藥品，可能是個選項。

＂[臨床藥學] 新型抗凝血藥品解毒劑 (ANTIDOTES FOR NOACS AND MANAGEMENT OF NOACS-RELATED BLEEDING)＂

附註：以上兩種方法是參考文獻中所示，目前並沒有很好的證據支持。

腸胃道出血的AF病人，先停藥、控制出血，考量利弊 (栓塞及出血風險) 後儘速續用抗凝血藥品。選擇以Apixaban或低劑量 (110 mg) 的Dabigatran為主。

目前使用的NOAC都需要根據腎功能調整劑量，且在肌肝酸廓清率 (Clcr) 低於30 mL/min，並不建議使用。

ARISTOTLE研究中，排除Clcr低於25 mL/min的病人，但美國FDA仍然根據少數藥物動力學研究核准了嚴重腎功能不全或透析病人的劑量。

臨床上的狀況真的詭譎多端 (好怪的形容詞)，請一定要根據病人的實際狀況選擇最適合的藥品喔。

資料來源：Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1

Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2