[實證醫學] 如何以GRADE解決臨床問題 (GRADE Evidence to Decision Frameworks: From Evidence to Clinical Decision)

引用來源：http://jerryljw.blogspot.tw/2016/08/grade-grade-evidence-to-decision.html

每年的盛事即將結束 (里約奧運?)，每年的成長就要從此時開始。

“我們都愛GRADE，但我們真的會用GRADE嗎？”

小編們應該是GRADE台灣分公司長工，已經不知道多少GRADE相關的文章。GRADE是主流的證據品質評比系統，希望以透明、系統化方式，將所獲得的證據好好品嚐一般。

GRADE創立的目的，除了透明、系統化的證據品比架構外，更希望連結證據與臨床決策。

“沒有行動的證據，不如沒有證據”

GRADE EtD (Evidence to Decision) 架構就是希望將已臻完善的GRADE系統，進一步推向臨床決策中。

▲GRADE EtD架構分為「群眾角度」與「單一病人角度」，與競賽常見的「情境」是不是很相似呢？

GRADE主要的應用是在「實證為基礎的指引 (evidence-based guidelines)」及「製作系統性綜論 (systematic review)」但在EtD的架構中，也可以用於解決單一病人的臨床問題喔！

“中高栓塞風險的心房顫動病人，應該將warfarin換為dabigatran嗎？”

▲熟悉的GRADE證據檔案 (evidence profile)，包括各項結果 (outcome) 的證據品質。

這不是再熟悉也不過的GRADE證據檔案嗎？沒錯！根據一項大型隨機分派研究，以死亡風險來說，dabigatran相較於warfarin，證據品質 (不確定性) 是中等 (moderate)。

“在GRADE中，只有一項研究也是可以評比的喔”

GRADE看的是「問題的整體證據」，因此，即使是只有一項研究，仍然可以套用GRADE系統，這是沒有問題的。

只是在「不一致性 (inconsistency)」與「發表性偏誤 (publication bias)」這兩項無法評比。

▲要進行實證為基礎的臨床決策，需要的是好處與可能的風險。

以死亡率來說，證據品質是中等，使用dabigatran相較於warfarin，每1000人可減少8人死亡 (但未達統計上顯著水準)。

以死亡率加上全身性栓塞，每1000人可減少11人發生這些事情。而以重大出血來說，兩者差異不大。

權衡好處 (可以降低死亡風險、全身性栓塞)、風險 (重大出血風險相當)，才能進行臨床決策。

▲在EtD架構中，群眾角度與單一個人角度考慮的點並不相同。

我：阿伯，我推薦你接受這個治療，因為這個治療，根據國外的研究，可以幫你省下200個QALY。

阿伯：誇哩？

我：對！QALY。

這樣的雞同鴨講，是不可能出現在任何的臨床決策戰場的。成本效益分析 (例如CEA，cost-effectiveness analysis) 通常是針對付錢的人，例如決策者、保險公司 (機構) 等。

而要解決單一病人的問題，在GRADE EtD架構中，建議以「自付成本 (out-of-pocket cost)」來處理。

“自付成本在健康照護費用中，代表的是自付差額”

是的，講最簡單的，就是除了保險要付的之外，病人需要從口袋裡多掏出多少錢？

以這些費用換取可能的好處與風險，配合病人的偏好意向，將會是「單一病人」臨床決策的理想組合。

接下來，如果證據品質並不優 (中等以下)，要進行的將是共享決策 (shared-decision making)，請參考：

GRADE與共享決策 (GRADE AND SHARING-DECISION MAKING)

在GRADE的架構中，並不是所有問題都需要進行共享決策喔！需要進行共享決策的是「不確定高的證據」

結語：我們都愛GRADE，但我們要懂得用GRADE。

GRADE EtD參考資料：

GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction

GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines

Jerry Liu

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