[實證醫學] 如何以GRADE評比網絡統合分析 (Evaluating the Quality of Evidence of a Network Meta-Analysis with GRADE)

▲GRADE是一種透明檢視證據的方法，他可以用於評比系統性綜論與製作指引統合證據。 GRADE ( The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ) 是由一群流行病學、實證醫學...


▲GRADE是一種透明檢視證據的方法，他可以用於評比系統性綜論與製作指引統合證據。

 GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 是由一群流行病學、實證醫學、醫學統計專家，經過長久演變而來的「證據品質評比系統」。

 他們的目的是希望提供一個透明且完整的架構，供研究者、臨床工作者，瞭解證據的品質，並在考量「好處、風險」、「證據品質」、「病人偏好」與「費用資源」後，做出「建議強度」。

 有關GRADE，請參考：http://www.gradeworkinggroup.org

 GRADE的做法是是看某個臨床問題的「整體證據」，並非鎖定特定一篇文獻，因為這樣可能是偏頗的，且不透明 (那其他證據品質可能更佳或結果不一的文獻該怎麼辦)。

 時下流行的「網絡統合分析 (network meta-analysis, NMA)」是一種可以統合直接比較 (direct comparison)、間接比較 (indirect comparison) 的「分析方法」。

 以下我們試著比較正規版的GRADE以及應用在NMA的差異。

 “NMA的核心假設是「可轉換性 (transitivity)」及「一致性 (coherence)」”

 適用於NMA版的GRADE，與正規版的，最大的差異在於重視可轉換性 (transitivity) 及一致性 (coherence)。
▲應用於NMA的GRADE，同樣考慮偏誤風險、間接性、不一致性、結果精確性及發表性偏誤，五大扣分項目。

 先幫各位複習一次GRADE的證據品質 (quality of evidence) 分為：高 (high)、中  (moderate)、低 (low) 與非常低 (very low)。

 如果收集到的證據為隨機分派對照研究，則證據品質從「高」開始扣分，觀察性研究，則從「中」開始扣分。

 編按：所以沒有NMA視為觀察性研究，從「中」等證據開始扣分的說法喔 (確定)。

 在偏誤風險 (risk of bias) 部分，NMA版需要計算「貢獻度矩陣 (contribution matrix)」計算每項比較在整體網絡中的「份量」。
再根據份量及偏誤風險 (以Cochrane RoB工具評比) 計算出要不要扣分。

在間接性 (indirectness)，常規版要檢視「對象 (population/patient)」「介入 (intervention)」「結果 (outcome)」的直接與間接性，在NMA版也是，但多加了「可轉換性 (transitivity)」的評估。

但這項評估方法仍在發展中，需要檢視整體證據中，各項比較配對，可能影響結果的因子是否均勻分布。

“就像一杯奶茶一樣，如果加入的牛奶影響了風味，那他也應該均勻”

不一致性 (inconsistency)，常規版看的是研究及異質性 (heterogeneity) 分析，也就是老掉牙的Cochrane Q及I2 score。

但在NMA版，除了傳統配對比較的異質性外，更重視「直接、間接比較的一致性」。

編按：有時候稱為「consistency」有時候稱為「coherence」。

目前有許多方法可以比較直接及間接結果一致性，包括「node splitting method」「design-by-treatment test」等。

但統計不是今天的重點，也不是我們的強項，所以請容許跳過囉！

結果精確性 (precision)，或不精確性 (imprecision)，常規版鎖定「95%信賴區間」及「樣本數目」，NMA版則建議檢視各項比較的「95%信賴區間」。

發表性偏誤 (publication bias) 或稱小研究效應 (small study effect)，實證醫學的專家們非常聰明，醫療決策要站在實證的肩膀上，必須沒有偏頗！

小型的、結果負面的研究，經常沒有被發表，這會造成證據的缺失，你所看到的可能是冰山的一小角。

“必須站在完整的證據，冰山的一角只是片面”

常規版GRADE建議檢視漏斗圖 (funnel plot) 及迴歸法 (最常聽到的是Egger test)，檢視發表性偏誤的可能性，配合檢索深度。

在NMA版則是以「比較校正型漏斗圖 (comparison-adjusted funnel plot)」，可以同時呈現同一個結果的直接、間接比較分佈情形。

綜合以上五項扣分項目，我們已經完成NMA版GRADE的評比，最後根據扣分，就可以決定NMA整體證據的品質了！(撒花)

到此，該編們已疲累，如果有需求，請至粉專留言，再評估是否要實例說明 (需養精蓄銳)



結語 (疲倦版)：實證醫學需不斷精進、呼口號的時代應該過去

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