[重症醫學] 高血壓危像的藥物治療 (Drug Therapy of Hypertensive Crisis)

加護病房裡面很不喜歡聽到＂叮叮叮＂、＂噹噹噹＂的聲音，因為那代表著又有事情發生了，或許是哪個壓力不對了，或許是哪個速度不對了。 其中，高低血壓都牽動著加護病房醫療人員的心 (有沒有那麼詩情畫意)。 高血壓危像 (hypertensive crisis) 絕對不是開玩...


加護病房裡面很不喜歡聽到＂叮叮叮＂、＂噹噹噹＂的聲音，因為那代表著又有事情發生了，或許是哪個壓力不對了，或許是哪個速度不對了。

 其中，高低血壓都牽動著加護病房醫療人員的心 (有沒有那麼詩情畫意)。

 高血壓危像 (hypertensive crisis) 絕對不是開玩笑的，他的定義是：

 ＂血壓嚴重上升＂，曾有一說說舒張壓 (diastolic blood pressure) 高於120 mmHg (有沒有那麼神祕)。

 ＂高血壓危像分為高血壓急跟超急＂

 請原諒我們用那麼不專業的說法，但事實上，很少有人可以分得那麼清楚 (汗)。

 高血壓急 (hypertensive urgency) = 血壓嚴重上升，但沒有目標器官損傷。

 高血壓超急 (hypertensive emergency) = 血壓嚴重上升，且有目標器官損傷。

 這裡的目標器官包括大腦 (可能發生高血壓型腦部病變、腦血管事件)、血管 (可能發生主動脈剝離)、心臟 (可能發生心肌梗塞)、腎臟 (可能發生高血壓型腎病變)。

 ＂有效且快速的藥物治療是關鍵＂

 想起小時候科P老師 (雖然現在人氣下滑) 上課時說的，高血壓危像需要的是有效且快速的藥物治療，讓我們比較一下常用在高血壓危像的藥物們吧！

 (1) Esmolol：號稱作用最快的乙型阻斷劑，作用起始時間只有2分鐘，連泡麵都還沒泡開，但來的快去得也快，大約10分鐘排除一半 (半衰期)。

 乙型阻斷劑的優點就是劑量與反應曲線很好，劑量上去，血壓下來、心跳變慢，但缺點就是氣喘、心臟收縮功能不全 (例如收縮性心衰竭 HFrEF) 就不太適合。

 (2) Labetalol：著名的甲型 (alpha) 與乙型 (beta) 阻斷劑，避免傳統甲型阻斷劑擴張血管後的＂反射性心搏過速 (reflex tachycardia)＂，這點在心肌缺血病人十分好用，心肌缺血時，再讓心跳增加，絕對是雪上加霜。

 雖然這個藥品的速度與反應並不是那麼出色，但目前仍然常用於心臟或腦血管是件重症病人。

 (3) Nicardipine：最常用於高血壓危像的鈣離子阻斷劑 (calcium channel blockers)，透過擴張血管平滑肌快速降低血管阻力，降低血壓。要注意的是，如果病人已經因為心臟衰竭正在使用乙型阻斷劑，儘量避免併用這兩種藥品，可能會導致嚴重的低血壓。

 (4) Nitroprusside：這絕對是降血壓藥品、血管擴張劑界的王牌，作用快速、效果超強，但因為結構的關係，大量、長期使用可能導致氰化物中毒 (cyanide toxicity)，不經酵素代謝就可以直接釋放＂cyanide＂，也可已經由肝臟代謝為＂thiocyanate＂。

 氰化物中毒可能有：乳酸中毒 (lactic acidosis)、意識改變及嚴重低血壓。

 曾經使用＂維生素B12 (Hydroxocobalamin)＂預防nirtoprusside引起的氰化物中毒。

 ＂腦出血後，最佳的血壓目標仍然未明＂

 腦出血後，血壓過高可能擴大出血範圍，傷害已經傷痕累累的大腦，根據目前建議，血壓控制目標為：

 SBP 180~230 mmHg、DBP 105~140 mmHg：建議使用Labetalol、esmolol或nicardipine。

 SBP 230 mmHg、DBP 140 mmHg以上：建議使用Nitroprusside或Nicardipine + labetalol。

 治療目標為SBP 180 mmHg以下、DBP 105 mmHg以下。

 根據2016年發表在NEJＭ上的ATACH-2研究結果，腦出血重症病人，使用降血壓藥物將SBP控制在110~139 mmHg (嚴格組) 或140~179 mmHg (寬鬆組)，死亡風險與其他神經功能預後並沒有顯著差異。

 資料來源：Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage.

 因此，將血壓SBP控制在180 mmHg以下是共識，但至於要多低？目前並沒有最佳目標喔！

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