[重症醫學] 最新版急性肺栓塞治療建議

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE) 雖然不常發生，但卻可能奪走病人的性命。

編按：95%的APE病人在表現時是生命徵象穩定的，也就是說，不穩定的約佔5%。

＂深部靜脈栓塞是造成APE最常見的原因＂

因此，增加靜脈栓塞的危險因子，自然而然就是APE的危險因子，有關引發首次與再次APE的危險因子請見大圖。

這些危險因子可以歸類如下：

藥品/醫療：荷爾蒙避孕藥、荷爾蒙補充療法、癌症化學治療、手術。

生活型態：長期不動 (immobilization)、肥胖、男性 (男性也算生活型態？)、高齡

疾病：外傷、發炎性腸疾病、凝血功能異常、慢性心臟衰竭、慢性肺疾病、癌症、靜脈栓塞病史

其中，凝血功能異常包括：抗磷脂質症候群 (antiphospholipid syndrome, APS)、factor V Leiden異常、凝血酶原 (prothrombin) G20210A基因突變等。

＂治療前，請評估檢驗前風險＂

APE是少數診斷證據超多的疾病，已經有許多經過驗證的治療前風險評估工具，包括：

(1) Ｗell's rule 線上計算機在這裡

(2) Geneva Score (Revised) for Pulmonary Embolism 線上計算機在這裡

利用這些風險評估工具評估診斷前APE風險 (pre-test probability)，再配合診斷工具，包括：D-dimer、斷層掃描血管攝影、心臟超音波、壓迫性靜脈超音波診斷APE。

＂確診後，請評估急性風險＂

確診後，可以利用以下工具評估急性風險 (其實常常根據呼吸與血壓直接判斷了)：

(1) Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) 線上計算機在這裡

(2) 生物標記，例如TnI/T、BNP等。

(3) 以心臟超音波或電腦斷層血管攝影診斷的右心功能不全。

＂根據急性風險決定治療策略＂

血行動力學不穩定 (或稱為＂massive PE＂)、或高急性風險病人，在沒有禁忌症情況下，應該考慮血栓溶解治療、加上抗凝血藥品治療。

中風險病人 (或稱為＂submassive PE＂)，根據最近研究結果，並不常規建議使用血栓溶解治療。

PEITHO研究顯示，針對中風險 (確診APE、心臟超音波有右心室功能不全、生物標記異常)　APE病人，比較血栓溶解藥品，與傳統抗凝血藥品 (heparin)，雖然可以顯著降低死亡或血行動力學惡化風險，但顱內出血、重大出血風險也顯著增加。

資料來源：Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism.

低風險病人僅需接受抗凝血藥品治療即可，通常以注射型抗凝血藥品，例如heparin、LWNH或foundaparinux治療5~10天，之後改為口服抗凝血藥品。

新型抗凝血藥品 (NOAC) 有效果快、藥物動力學穩定的特色，可用於預防再次靜脈栓塞，研究中已證實效果不輸給傳統抗凝血藥品warfarin。