[重症醫學] 成人呼吸窘迫症候群 (ARDS) 最新治療建議

成人呼吸窘迫症候群 (adult respiratory distress syndrome, ARDS) 是一種非心因性肺水腫 (non-cardiogenic pulmonary edema)。

主要成因為＂發炎 (inflammation) 反應＂，繼而造成肺泡傷害。

＂最新版ARDS定義強調快速、低血氧、排除左心衰竭＂

最新版的ARDS定義是Berlin於2012年提出 (請見大圖)：

最新定義強調＂快速進展或惡化＂、不需危險因子、低血氧、雙側或多葉浸潤、排除左心室衰竭 (正確說法：左心室衰竭沒有辦法完全解釋病況)。

資料來源：Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition

＂最新版處理建議結合各項實證研究結果＂

根據Lancet上這篇綜論，ARDS治療建議包括：

(1) 呼吸器設定：低潮氣容積 (low-tidal volume)、高原壓力維持低於30 cmH2O (避免肺泡傷害)、根據低血氧嚴重度調整PEEP (Positive end-expiratory pressure)、容許性二氧化碳過高。

編按：這些呼吸器設定原則與現行治療策略沒有太多差異，與教科書中記載的相同。

(2) 體液平衡：根據研究結果 (FACTT研究)，在血行動力學穩定後，維持負或體液平衡將可以縮短加護病房住院時間、降低使用呼吸器需求。

資料來源：Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury.

(3) 肌肉鬆弛藥品：嚴重低血氧 (PaO2/FiO2低於150) 的ARDS重症病人，使用神經肌肉阻斷藥品Cisatracurium (Nimbex) 可能降低死亡率。

資料來源：Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.

Cisatracurium建議劑量：37.5 mg/hr IVF治療48小時。

(4) 俯臥位呼吸 (prone position)：俯臥位呼吸可以降低嚴重ARDS病人死亡率，約下降29%相對風險。

資料來源：The effect of prone positioning on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials.

(5) 葉克膜 (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)：嚴重ARDS病人通常使用靜脈對靜脈的ECMO (V-V ECMO)，藉由體外氧合，直接增加血氧，但對疾病本身並沒有治療效果，跟上天搶時間讓受傷累累的肺可以在這段時間恢復。

目前建議考慮ECMO的標準包括：

(1) 可逆：評估為可逆的呼吸衰竭
(2) 很酸：嚴重酸中毒 (pH低於7.2)
(3) 嚴重：Murry肺損傷分數大於2.5分
(4) 沒有長期暴露高濃度氧氣 (定義為FiO2大於0.8、超過7天)
(5) 沒有過高的高原壓 (定義為Pplat沒有大於30 cmH2O、超過7天)

＂實證告訴我們，這些已經沒有幫助＂

除了證實可能有幫助的，有更多是被證實沒有幫助的，包括：

(1) 吸入性一氧化氮 (NO)，雖然NO有助於血氧，但並不能降低死亡率，甚至可能增加腎衰竭風險，因此建議用於緊急治療)。

(2) 晚期投與類固醇：晚期 (從症狀發生起算14天) 投與皮質類固醇不但沒有幫助甚至可能有害，類固醇使用於嚴重ARDS病人的效果仍沒有定論。

資料來源：Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis.

(3) 支氣管擴張劑 (β2 agonists)：根據BALTI-2研究結果，靜脈注射salbutamol反而顯著增加28天死亡率，因此提早結束研究，下台一鞠躬。

資料來源：Effect of intravenous β-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial.

根據目前的建議，ARDS治療大彙總請見下圖：

＂診斷標準是研究失敗的主要原因之一＂

為什麼這麼多的臨床研究會失敗呢？其中一個原因是＂ARDS診斷標準＂，將診斷ARDS的重症病人進行解剖，發現其中一半並沒有ARDS病理特徵，廣泛性肺泡損傷 (diffuse alveolar damage)。

參考資料：Accuracy of clinical diagnosis of acute respiratory distress syndrome in comparison with autopsy findings.

但這也代表臨床上遇到的困難，大多數重症病人的病況，根本沒辦法用單一疾病解釋。

許多治療方式仍在研究中，包括幹細胞、生長因子等等，雖然大部分的研究結果是令人失望的。

WIlliam Osler曾經說：

＂The best preparation for tomorrow is to do today's work superbly well. ＂

不要放棄，病人還在等你～