[臨床藥學] 2016年GOLD指引COPD治療建議精華

勘誤：B組首選為「LABA」或「LAMA」已更正，感謝網友來信。

慢性肺阻塞疾病 (COPD) 是一種氣流阻塞疾病，特徵是氣管與肺的發炎反應 (幾乎什麼疾病都跟發炎有關，抱怨一下)。

COPD通常可以分為兩種類型，分別是慢性支氣管炎 (chronic bronchitis) 與肺氣腫 (emphysema)。

慢性支氣管炎＝慢性咳嗽加痰，每年超過三個月，連續兩年。

肺氣腫＝肺泡破壞的一種病理特徵。

“急性發作是COPD最嚴重的併發症”

COPD急性發作 (acute exacerbation) 指的是COPD病人呼吸功能快速下降，伴隨症狀，是COPD病人急診、入院最常見的原因。

因此，藥物治療的目的在於：

(1) 延緩COPD進程、延緩呼吸功能惡化。

(2) 減少急性發作次數。

“COPD與氣喘不同，但可能同時存在”

COPD的特色是 (1) 發炎與纖維化反應 (2) 過度分泌黏液 (3) 肺泡連結受損；而氣喘的特色是(1) 氣管平滑肌增厚 (2) 發炎反應 (3) 支氣管管徑狹窄。

同樣都可能伴隨著肺功能下降 (通常以第一秒使力吐氣容積 FEV1表示)。

“藥物治療根據風險與症狀按圖索驥”

根據2016年版GOLD指引，依照COPD病人風險 (使用支氣管擴張劑後的FEV1) 與症狀嚴重度 (以CAT或mMRC分數評估)，將病人分成四組 (其實跟之前版本類似)。

參考資料：Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD – 2016.

A組：低風險、症狀少，通常是GOLD 1或2分級，每年急性發作頂多1次。

B組：低風險、症狀多，與A組類似，但症狀較為嚴重 (CAT分數超過10分、mMRC分數超過2分)。

C組：高風險、症狀少，通常是GOLD 3或4分級，每年發作超過2次，或至少1次以上住院，但症狀少。

D組：高風險、症狀多，與C組類似，但症狀較為嚴重。

“戒煙是首要要務，再來才是藥物治療”

戒煙說得容易做的難，COPD藥物治療可分為：

(1) 支氣管擴張劑：擴張支氣管平滑肌，增加FEV1。可再細分為「beta-2 agonist」與「抗膽鹼藥品」

「beta-2 agonist」
短效：Fenoterol、Levalbuterol、Salbutamol、Terbutaline
長效：Formoterol、Indacaterol、Olodaterol、Olodaterol、Tulobuterol

「抗膽鹼藥品」
短效：Ipratropium、Oxitropium
長效：Glycopyrronium、Tiotropium、Umeclidinium

(2) 吸入性類固醇：抑制發炎反應，藉由局部作用，減少全身副作用，但可能增加肺炎風險。

(3) 其他：例如theophylline、PDE4抑制劑 (如Roumilast)

“合併不同氣管擴張劑治療逐漸成為主流”

合併不同作用機轉的支氣管擴張劑，例如：

(1) 長效「beta-2 agonist」(簡稱LABA) 與長效「抗膽鹼藥品」：vilanterol/umeclidinium (Anoro Ellipta)、olodaterol/tiotropium (Stiolto Respimat)與indacaterol/glycopyrronium (Ultibro Breezhaler)。

(2) LABA與吸入型類固醇 (簡稱ICS)：formoterol/budesonide (Symbicort) 與salmeterol/fluticasone (Seretide)。

LABA與ICS的定量組合 (fixed-dose combination) 應該不令人陌生，但LABA與抗膽鹼藥品的組合則是近年來研發重點。

以indacaterol/glycopyrronium為例，合併兩項隨機分派臨床試驗結果，針對中重度COPD病人，比較合併與單獨使用對肺功能 (FEV1)、症狀與生活品質的影響。

結果顯示：

相較於單獨使用，合併治療顯著提升肺功能 (以0~12小時FEV1曲線下面積評估)、改善症狀 (以SGRQ問卷評估)，因為副作用停用比例，合併治療與單獨使用並無顯著差異。

編按：這項研究的副作用停藥比例，即使在合併治療組也只有2%，令人XX (XX = 自行填入)。

資料來源：Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(9):1068-79.

LABA與抗膽鹼藥品的合併治療，沒有傳統LABA與ICS可能增加肺炎風險的問題，雖然曾經有可能增加「心臟疾病風險」的疑慮，但在後來比較大型的研究中，也彌平了這個質疑。

資料來源：A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

COPD在目前的科技，還沒有辦法治癒，但可以減緩肺功能下降速度，也可以減少急性惡化風險，加上各種不同機轉支氣管擴張劑的登場，希望為COPD病人找出一條最適當的治療方向。