EBM
[EBM] 一張圖看懂GRADE證據品質表，全世界最多權威組織使用的系統
上午10:53:00
＂什麼是實證醫學 (EBM)＂
證據醫學 (evidence-based medicine, EBM) 是講究＂臨床問題＂、＂病人價值＂、＂研究證據＂與＂臨床經驗＂的一門科學。
醫療決策已經逐漸從＂聽人說＂、＂我覺得＂、＂學校教＂、＂書上寫＂，慢慢走到＂實證為基礎＂的決策。
但是證據的品質 (quality of evidence) 卻是決定關鍵，該如何評比證據品質呢？
＂GRADE是全世界最多權威組織使用的系統＂
GRADE = the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations，是一種證據品質評比系統，主要用途有兩個：
(1) 提供系統性綜論 (systematic review) 作者，評比收納研究品質。
(2) 提供執業指引 (practice guidelines) 作者 (們)，評比研究證據品質、並擬定建議強度 (strength of recommendation)。
GRADE是目前全世界最多權威組織採用的系統，包括世界衛生組織 (WHO)、美國胸腔醫學會 (ACCP)、北美感染醫學會 (IDSA) 等等。
＂十個重點看懂GRADE證據品質表＂
大圖中是一篇刊登在BMJ的系統性綜論，這項研究比較糖尿病病人使用DPP-4抑制劑，對心臟衰竭風險的影響。結果顯示，使用DPP-4抑制劑與較高的心臟衰竭住院風險有關。
資料來源：Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and risk of heart failure in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised and observational studies.
這張表稱為＂GRADE證據品質表 (GRADE evidence profile)＂，要怎麼看呢？請看十大重點！
重點一：試驗終點/人數/研究數：共收納5項研究，共37,028位受試者，試驗終點為＂因為心衰竭住院＂。
重點二：收納研究的偏誤風險 (risk of bias)：在＂心衰竭＂這項終點中，偏誤風險為嚴重，通常在附註 (footnote) 中，研究者會載明判斷理由。
重點三：一致性 (consistency)：通常以統計異質性 (stat heterogeneity) 表現，會以Cochrane Q或I2分數呈現，當研究者認為統計異質性顯著時，會評比為一致性差。
重點四：間接性 (indirectness)：這一項評比是看試驗終點，如果是臨床重要 (clinical important) 試驗終點，一般不會被列為缺失。
重點五：精確性 (imprecision)：要完整了解，請務必參考：[EBM] 讀者指引：評讀工具中的＂結果精確嗎？＂該如何判斷？
重點六：發表偏誤 (publication bias)：結果不顯著、比較小型的研究，不被發表的機率較高，因此可能造成得到的結果都趨向於特定方向 (可能是有效，也可能是沒效)，這時候可能有所謂的發表偏誤，GRADE建議研究者以漏斗圖 (funnel plot) 檢視發表性偏誤的可能性。
有關漏斗圖，請參考：[EBM]如何檢視漏斗圖 (INTERPRETATION OF FUNNEL PLOT IN META-ANALYSIS)
重點七：研究結果？在GRADE證據品質表中，會有確切數字、風險比 (或勝算比)，以及信賴區間 (confidence interval)。
重點八：基礎風險 (baseline risk)，基礎風險的重要性，是這項研究能不能被應用的關鍵，受試者的基礎風險與您面對的病人差異太大，可能使這項研究無法應用於您的病人。
在GRADE系統，建議研究者根據大型流行病學資料，作為基礎風險，例如某大型研究顯示，65歲成人、有中風危險因子，每年發生缺血性中風風險為每1000人50人。
重點九：絕對風險差異 (absolute risk difference)：實驗組風險與基礎風險的差異，也可以用於計算需治人數 (number needed to treat, NNT)。
例如：每100人增加8位因為心臟衰竭住院，換算為每13人就會有1人因心臟衰竭住院。
重點十 (終於)：證據品質 (quality of evidence)：在GRADE系統中，只有高 (high)、中 (moderate)、低 (low)、非常低 (very low)，取決於收納的研究類型，如果是隨機分派雙盲研究，從＂高＂開始，接著看扣分項目 (重點二～六)，以及加分項目 (相信我，很難加分) 決定最終的證據品質。
呼～各位可以看得出來，要製作完整的GRADE證據品質表並非一朝一夕可以完成的，但也並非做不到，對這個系統有任何問題，都歡迎提出喔～
參考資源：GRADE working group
![[臨床藥學] 類固醇效價換算表，附抗發炎、礦物質作用圖](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiPlhs6E3ydxftcbIGMQkCx9GsAcYaMzVKE55wXG2zEYchQozuU2sFLFObDknNYXGRCaGP9ZBlmRTpo1Unc2xStNbnMmUV1G46DZxnoN0FNaCgAHWHyCnbcbDoubLkNcvkoum5WBOaT7LP7/s72-c/NEJS+20141119.png)
![[臨床藥學] 方便用台大系列輸液速查表 (Comparison of Taita Intravenous Solution)～](https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEibPCBd7UMeJ_-6Ipi5pv-uCabM7iVJcuqeAL6EWQ94_DBUB1W2eNfvPoP3WXfYX1nkdVteepWZn3te8r6pQCElpq6ldKikwi94lnCsZG5D0Q4u6lpvUCPDijF7_lTK1ma-xMMiHoOSALEU/s72-c/NEJS+20160905.png)
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