[重症醫學] 2016年最新版ASPEN重症營養指引

沒有營養就沒有未來，加護病房常常是長期抗戰，在一連串併發症中如何生存？營養絕對是關鍵。 美國腸道與靜脈營養學會 (ASPEN) 發表了最新版重症病人營養評估與治療指引，等不及的請直接看全文： 2016 Guidelines for the Provision and...


 沒有營養就沒有未來，加護病房常常是長期抗戰，在一連串併發症中如何生存？營養絕對是關鍵。

 美國腸道與靜脈營養學會 (ASPEN) 發表了最新版重症病人營養評估與治療指引，等不及的請直接看全文：

 2016 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient.

 我們整理了這項指引中的關鍵訊息：

 ＂所有重症病人都應該接受營養評估＂

 根據專家共識，應該評估所有重症病人的營養風險 (nutrition risk)，ASPEN推薦的評估工具是＂NRS 2002分數＂及＂NUTRIC分數＂。

 請看：NRS 2002分數

 再看：NUTRIC分數

 至於熱量需求，ASPEN建議，在沒有＂間接卡路里計 (indirect calorimetry)＂時，可以用常用的評估公式或用每天每公斤25~30 kcal方式計算。

 編按：小編私心都用後面那個比較簡單，難的留給專業營養師來。

 ＂24~48小時內應該給予腸道營養＂

 這邊指的當然是重症病人，沒有腸道營養，細菌移生可能增加全身性感染風險，ASPEN專家們檢視目前證據，早期腸道營養與較低的死亡率趨勢 (RR 0.52, 0.25-1.08) 有關，且感染率顯著較低 (RR 0.45, 0.30-0.66)。

 ASPEN指引建議，重症病人需要足夠蛋白質，建議量為每天每公斤1.2~2.0 gm。且大面積燒傷、多重外傷病人，蛋白質需求更高。

 ＂不要以胃殘餘量作為追蹤指標＂

 胃殘餘量 (GRV) 應該所有護理師最熟悉也不過的評估指標，但是APSEN指引建議，＂不要＂用GRV作為評估指標，更不要拿來作為暫停腸道營養的依據。

 傳統上，GRV被認為與病人對腸道營養的耐受性有關，過高的GRV可能導致吸入性肺炎，但研究顯示之間的關係並不大，因此ASPEN指引建議：

 (1) 不要以GRV作為追蹤指標。

 (2) 考慮以理學檢查、X光攝影，並採取降低吸入性肺炎的措施。

 ＂不建議常規使用免疫調節腸道營養配方＂

 指引建議，根據目前證據，免疫調節配方，包括精胺酸 (arginine)、麩氨酸 (glutamine)、DHA、EPA等，都不常規建議使用於內科重症病人。

 其他沒有被證實有效的特殊腸道營養配方 (或添加物) 包括：纖維 (不建議常規使用)、抗發炎魚油 (證據仍有爭議) 等。

 ＂高營養風險且不適合腸道營養，應儘早靜脈營養＂

 靜脈營養 (parenteral nutrition) 一直都很具爭議，根據指引，使用靜脈營養的時機是高營養風險 (NRS 2002或NUTRIC分數大於等於5分)，且不適合腸道營養的重症病人。

 另外一個使用時機是＂輔助性靜脈營養 (supplemental parenteral nutrition)＂，當腸道營養7~10天後，仍然未達目標60%，可以考慮輔助靜脈營養。

 請注意，早期 (7~10天) 就給予輔助性靜脈營養，不但沒有好處，對病人可能有害。

 靜脈營養目標，指引建議，低熱量靜脈營養 (低於20 Kcal/kg 或 完整熱量需求的80%) 加上足夠的蛋白質對重症病人是適當的。

 ＂血糖控制目標為150~180 mg/dL＂

 美國重症醫學會與ASPEN共同建議的重症病人血糖控制目標為150~180 mg/dL，相關的研究已經太多，這也應該是大多數重症照護的標準了。

 除了這些大原則外，ASPEN指引鉅細靡遺，包括各種器官衰竭、外科手術病人，都有相關以實證為基礎的建議，我們之後會逐步上線，為各位深入介紹。

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