3月 2016

[臨床藥學] 抑制胃酸藥品作用機轉，耐適恩 (Nexium)、保衛康 (Pantoloc) 怎麼作用的

晚上8:32:00

胃食道逆流 ( Gastroesophageal reflux disease, GERD) 可說是現代人文明病之濫觴，緊張、進食時間不規律、吸菸、刺激性食物、暴飲暴食，你我多多少少都有。俗稱的「胃藥」經常是賣到缺貨、開到手酸，掌管胃酸分泌的受體有幾種呢？＂...

晚上8:32:00

胃食道逆流 (Gastroesophageal reflux disease, GERD) 可說是現代人文明病之濫觴，緊張、進食時間不規律、吸菸、刺激性食物、暴飲暴食，你我多多少少都有。

俗稱的「胃藥」經常是賣到缺貨、開到手酸，掌管胃酸分泌的受體有幾種呢？

＂胃酸分泌牽涉多重機轉＂

人體就是那麼奧秘，胃酸分泌同時受到四種機轉調控，分別是：

(1) 膽鹼激性受體 (2) 前列腺素 (PGE2) 受體 (3) 組織胺受體 (4) 胃泌素受體。

而壁細胞 (parietal cell) 是分泌胃酸的最後一關，壁細胞上的質子幫浦 (proton pump)，利用細胞外的鉀離子交換氫離子，也就是胃酸的主要成份。

質子幫浦阻斷劑就是作用在壁細胞上的質子幫浦。

＂瞭解調控胃酸分泌機轉就知道怎麼對付他＂

用於抑制胃酸的藥物分類如下：

(1) 抑制前列腺素 (prostaglandin)藥物：misoprostol (Cytotec)，但這個藥物現在幾乎不用在治療胃酸過多或消化道潰瘍了。

(2) 組織胺 (histamine) 受體阻斷劑：例如ranitidine、famotidine等，是老牌的消化道潰瘍治療藥品，但隨著抑制胃酸能力更強的質子幫浦阻斷劑被廣泛使用後，這類藥品除了價格低廉外，逐漸失去優勢。

(3) 質子幫浦 (proton pump) 阻斷劑：例如esomeprazole、lansoprazole等，作用在胃酸分泌的最後關卡，可以避免阻斷單一路徑後，其他路徑活化的窘境。

除了消化道潰瘍、胃食道逆流引起的食道炎，質子幫浦阻斷劑也可以用於Zollinger-Ellison症候群，這是一種病態性的胃酸過度分泌疾病。

[臨床藥學] 怪怪的心內膜炎 (infective endocarditis) 抗生素治療，歐洲心臟醫學會2015年建議

下午6:23:00

心內膜炎是少數心臟＂內＂的感染，細菌經常逗留在瓣膜 (valve) 上，形成贅生物 (vegetation)，甚至破壞瓣膜等心臟結構，是相當棘手的感染症。感染性心內膜炎 (infective endocarditis) 常見的菌種包括： (1) 鏈球菌 (S...

下午6:23:00

心內膜炎是少數心臟＂內＂的感染，細菌經常逗留在瓣膜 (valve) 上，形成贅生物 (vegetation)，甚至破壞瓣膜等心臟結構，是相當棘手的感染症。

感染性心內膜炎 (infective endocarditis) 常見的菌種包括：

(1) 鏈球菌 (Streptococci)：包括S. pneumoniae、S. bovis，甚至是更少見的其他鏈球菌)

(2) 金黃色葡萄球菌 (S. aureus)

(3) 腸球菌 (Enterococcus)

如果是這些常見的菌種，是不能刊登在#NEJS的 (自我感覺已被列為精神疾病之一)

看看以下奇奇怪怪的菌種，與歐洲心臟醫學會建議的抗生素選擇喔↓↓↓

(1) 布魯斯菌 (Brucella spp.) 是一種人畜共通疾病。

(2) 貝氏考克斯菌 (C. burnetii) Q熱 (Q fever) 的致病菌。

(3) 韓瑟勒巴通氏菌 (Bartonella spp.) 一個詩情畫意又無法一口氣念出全名的細菌，貓抓病 (cat scratch disease)的致病菌。

(4) 退伍軍人菌 (Legionella spp.) 退伍軍人症 (Legionellosis)。

(5) 黴漿菌 (Mycoplasma spp.) 非典型肺炎的常見菌種之一。

(6) 惠普爾菌 (T. whipplei) 惠普爾氏病 (Whipple's disease) 的致病菌。

這些細菌都不常見，但doxycycline是好東西，對大部分都有效，除了黴漿菌有更好的選擇 (Levofloxacin、Moxifloxacin)。

歐洲心臟醫學會感染性心內膜炎治療指引→https://goo.gl/GSDmBd

[懶人包] 台灣疾病執業指引超級懶人包，台灣各大醫學會執業指引都在這裡

上午11:04:00

執業指引 (practice guideline) 是專家學者根據實證醫學 (EBM) 制定，提供醫療專業人員執業參考用。這裡收集了台灣各大醫學會的執業指引，請分享給您的朋友喔～癌症 (cancer)/腫瘤 (oncology) 國家衛生研究...

上午11:04:00

執業指引 (practice guideline) 是專家學者根據實證醫學 (EBM) 制定，提供醫療專業人員執業參考用。

這裡收集了台灣各大醫學會的執業指引，請分享給您的朋友喔～

癌症 (cancer)/腫瘤 (oncology)

國家衛生研究院 http://goo.gl/XPR1SA

(2011年) 婦癌臨床診療指引 http://goo.gl/B1uAkD

(2011年) 口腔癌臨床診療指引 http://goo.gl/DYDyuq

(2010年) 大腸癌臨床診療指引 http://goo.gl/Cz6kFQ

(2012年) 胃癌臨床診療指引 http://goo.gl/y5IZwj

(2011年) 鼻咽癌臨床診療指引 http://goo.gl/Jv1I7h

(2010年) 攝護腺(前列腺)癌臨床診療指引 http://goo.gl/FxJNZz

(2004年) 肺癌臨床指引 http://goo.gl/ZqHfMu

(2007年) 癌症疼痛處理指引 http://goo.gl/V942wb

心臟科 (cardiology)

(2015年) 心臟學會暨台灣高血壓學會高血壓指引 http://goo.gl/ma58f8

(2012年) 心臟學會STEMI治療指引 http://goo.gl/ljvRp2

(2012年) 心臟學會心衰竭治療指引 http://goo.gl/LNezek

神經科 (neurology)

(2015年) 腦中風學會中風防治：高血壓指引 http://goo.gl/l3AKlr

(2015年) 腦中風學會中風後癲癇治療指引 http://goo.gl/p8Rgim

(2013年) 腦中風學會靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風指引 http://goo.gl/xhYhSI

(2013年) 靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風指引 http://goo.gl/qBjNdp

內分泌 (endocrinology)

(2015年) 糖尿病學會糖尿病臨床照護指引摘要 http://goo.gl/OLwuR4

附註：此為摘要 (summary)，全文須為學會會員才能下載

胸腔科 (chest)

(2011年) 氣喘諮詢協會氣喘診療指引 (根據GINA改寫) http://goo.gl/CjXYNh

(2011年) 氣喘衛教學會成人氣喘診療指引 http://goo.gl/W47Za9

(2011年) 氣喘衛教學會兒童氣喘診療指引 http://goo.gl/TjSPi1

腎臟科 (nephrology)

(2015年) 國家衛生研究院、腎臟醫學會等慢性腎臟並臨床診療指引 http://goo.gl/blcrP9

耳鼻喉科 (ENT)

(2011年) 鼻科醫學會鼻炎臨床指引 http://goo.gl/3PQ0ob

骨科 (orthopedics)

(2015年) 骨質疏鬆症學會成人骨質疏鬆症防治之共識及指引 http://goo.gl/Fp9T31

(2014年) 國家衛生研究院、骨質疏鬆症學會、實證醫學會骨質疏鬆症臨床治療指引手冊 http://goo.gl/syFqik

皮膚科 (dermatology)

(2014年) 皮膚科醫學會蕁麻疹治療指引 http://goo.gl/lpJ1Dt

(2015年) 皮膚科醫學會異位性皮膚炎治療指引 http://goo.gl/Qw6jvw

附註：皮膚科醫學會仍有「漢生病」、「乾癬」、「皮膚淋巴瘤」等指引，詳見 http://goo.gl/X0fxjr

過敏免疫風濕科 (AIR)

(2013年) 風濕病醫學會痛風與高尿酸血症診治指引 http://goo.gl/LQBNDP

(2011年) 兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫學會過敏性鼻炎診療指引 http://goo.gl/gjPQ4E

(2012年) 兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫學會兒童異位性皮膚炎診療及衛教指引手冊 http://goo.gl/K4EjqC

感染科 (infectious diseases)

(2014年) 感染症醫學會青黴素皮膚測試指引 http://goo.gl/iPnTZm

(2013年) 感染症醫學會MRSA治療指引 http://goo.gl/d0Gj9f

(2013年) 感染醫學會等著結核病診治指引 http://goo.gl/CfGK6A

(2012年) 感染醫學會腸病毒71型感染併發重症臨床處理注意事項 http://goo.gl/7BYKco

附註：感染醫學會還有非常多臨床治療指引，詳見 http://goo.gl/YOED65

疾病管制署 (CDC) 相關指引專區 (含感控、MERS、登革熱防治等) http://goo.gl/N2YB8v

<持續更新中，最後更新日期 2016/3/6>

[臨床藥學] 重症流感新武器Peramivir (Rapiacta) ラピアクタ克流感也有打的喔！

下午5:16:00

2016年流感疫苗大比較請看 → http://goo.gl/gRDjca 流感懶人包請看→ http://goo.gl/tE8RqU 服用克流感應該知道的事→ http://goo.gl/7Dg7Nd 中了流感到底該怎麼辦→ http://goo.gl/...

下午5:16:00

2016年流感疫苗大比較請看→http://goo.gl/gRDjca

流感懶人包請看→http://goo.gl/tE8RqU

服用克流感應該知道的事→http://goo.gl/7Dg7Nd

中了流感到底該怎麼辦→http://goo.gl/lIL3vu

流感疫情居高不下，急診室、加護病房裡重症流感病人還是很多，除了不能吃的葉克膜之外，對抗病毒，我們有幾種武器：

(1) 克流感 Oseltamivir (Tamiflu)

★不知道克流感怎麼給? 請看→克流感 (Tamiflu) 劑量一網打盡表 http://goo.gl/Vvc8jr

(2) 瑞樂沙 Zanamivir (Relenza) 吸入劑，需要操作技巧，比較麻煩

(3) Peramivir (Rapiacta) 「打的克流感」，最大特色就是靜脈注射，可以精準調整劑量，遇到消化不良、甚至無法進食的重症病人，只能靠他了！

以下是Rapiacta超簡單問答集：

問：對A、B型流感都有效嗎？
答：是的，體外試驗中，對A流、B流都有效

問：怎麼給呢？
答：成人劑量 300 mg 靜脈滴注15分鐘以上，重症流感最多可增加到600 mg；兒童劑量 10 mg/kg 滴注速度同成人，最高劑量600 mg

問：可能有什麼副作用？
答：白血球下降 (請追蹤白血球)、肝功能異常 (請注意膽紅素)、休克 (發生率未知)

問：哪裡可以取得？
答：目前統一由疾病管制署供應，適當病例須向醫療機構所在地的區管中心申請

疾病管制署申請流程 (2016年更新)：http://goo.gl/Q6w9UD
中文仿單：http://goo.gl/YJnSZk

[EBM] 治療女性性慾低下新藥flibanserin效果不如預期，附＂森林圖 (forest plot)＂怎麼看?

下午3:26:00

去年美國食品藥物管理署 (FDA) 核准了第一個用於治療女性性慾低下 (HSDD) 的新藥 Flibanserin (Addyl) 。這個藥品隨即得到眾人的目光，他的作用機轉複雜，同時影響5-HT1A、5-HT2A、部分作用於多巴胺D4受體，希望增加腦內多巴胺、腎上腺素，並...

下午3:26:00

去年美國食品藥物管理署 (FDA) 核准了第一個用於治療女性性慾低下 (HSDD) 的新藥Flibanserin (Addyl)。

這個藥品隨即得到眾人的目光，他的作用機轉複雜，同時影響5-HT1A、5-HT2A、部分作用於多巴胺D4受體，希望增加腦內多巴胺、腎上腺素，並減少血清素 (serotonin) 分泌。

但是這個藥真的是福音嗎? 根據發表在JAMA Intern Med 上的統合分析 (meta-analysis) 結果，flibanserin對於提升性慾的效果不如預期。

(1) 每月的＂滿足性行為 (satisfying sexual events, SSE)＂的效果大小 (effect size) 為0.49，代表效果並不大。

★不知道什麼是＂效果大小 (effect size)＂? 請看→ [EBM]令人頭痛的HRQL (How to Measure Patient's Experience?)

(2) 因為副作用而停藥的風險增加2倍 (RR 2.19)、頭暈風險增加4倍 (RR 4)、噁心嘔吐風險增加約2倍 (RR 2.35、1.64)。

資料來源：JAMA Intern Med. Published online February 29, 2016.

大圖中的＂森林圖 (forest plot)＂該怎麼看呢?

(1) 為收納研究的數目，統合分析收納＂臨床研究＂，臨床研究收納＂受試者＂，這篇研究共收納七項隨機分派研究。

(2) 介入組 (吃flibanserin)、對照組 (吃安慰劑) 各收納2321人。

(3) 研究異質性，同一個媽生的也會長得不一樣，研究結過之間可能會有＂統計 #異質性＂，一般會用＂I2 score (一種1到100的分數，數字越大，統計異質性越高)＂

★不知道什麼是＂異質性 (heterogeneity)＂? 請看→[EBM]有異質性? 然後呢? (Heterogeneity Estimates in Meta-analysis)

(4) 效應大小 (effect size) 為0.49，代表效果普普，效果大小介於0到1，是沒有單位的喔～

一般認定0.2代表差異很小，0.5代表中度差異，0.8代表差異很大。

右邊一個一個正方形的點，是每個研究的結果，最下面的菱形，是用統計方法合併起來的結果。

合併不同研究結果的方法，在統合分析裡面可以分為＂隨機效應 (random-effects)＂模式與＂固定效應 (fixed effect)＂模式。

★隨機還是固定效應模式? 請看→固定效應與隨機效應模式 (Meta-analysis: Fixed Effect Model and Random Effect Model)

★如何選擇固定效應模式 (fixed effect model) 與隨機效應模式 (random effects model)？