自從美國心臟醫學會 (The American College of Cardiology/American Heart Association) 發佈最新的血脂肪治療指引後，爭議不斷!!

各大期刊與新聞媒體 (主要是國外)，各種意見都有，包括JAMA，BMJ，NEJM都陸續刊登不同意見...

針對這次的指引，主要的批評 (criticism) 包括:

(1) 指引的核心成員有一半與藥廠有金融上的往來

資料來源: Majority of panelists on controversial new cholesterol guideline have current or recent ties to drug manufacturers. BMJ 2013;347:f6989

15位核心成員中，有8位 (53.3%)有這樣的問題，不過這個狀況比起10年前的ATP III，可是好多了，因為那時候，是幾乎所有的核心成員或多或少都與藥廠有關係...

當然，有金融上的往來不代表就一定有偏頗或問題，但在這個議題上，卻是特別敏感，因為這關係著可能多達數百萬人是否要使用statin類藥物來預防心血管疾病

(2) 風險指數計算公式備受爭議

新的風險指數計算公式實在是被罵到臭頭，原因包括:

想看如何被罵到臭頭，請看: Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. The Lancet 2013;382:1762-5.

- 非戰之罪: 在這將近30年的努力，沒有任何一個預測方法或指標是最好的，當然包括目前這一個，但過了那麼多年，新版的公式還是以年齡，性別，血脂肪，糖尿病等大家早已熟知的指標計算，且納入了高密度脂蛋白 (high-density lipoprotein; HDL) 這個與冠狀動脈血管疾病沒有顯著因果關係的項目...

除此之外，目前公式的"表現"似乎不太好，在確效族群 (validation cohort) 中，曲線下面積 (AUC) 介於0.56~0.71之間，這個表現，根據史丹佛大學預防研究中心John Ioannidis醫師表示，這樣的表現，可能比之前的預測公式都還要差!!

資料來源: More Than a Billion People Taking Statins?Potential Implications of the New Cardiovascular Guidelines.  JAMA. Published online December 02, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284657

(3) 間接證據及外推性可能降低建議強度

就算預測公式很準，但目前並沒有任何隨機分派證據證實最佳的治療風險是多少? 是5%還是7.5%還是? 且沒有任何將這個預測公式應用於指引statin類藥物使用的隨機分派研究，當然目前沒有不代表未來不會有，但要未來"可能"會有，且"可能"會有好處的"未來"證據，還是有點毛毛的~

(4) 目前看到副作用警訊並非不會發生

根據考科藍系統性綜論最新的證據 [之前已經提過的]，statin類藥物使用於初級預防心血管疾病，整體不良反應並未顯著增加 (RR 1.00, 95% CI, 0.97-1.03)，但第二型糖尿病風險上升幅度達統計上顯著水準 (RR 1.18, 95% CI, 1.01-1.39)...

資料來源: [臨床藥學] Statin用於初級預防可降低所有原因死亡風險 (A Systematic Review: Primary Prevention with Statin Decreased All-Cause Mortality)

雖然之前JAMA Clinical Evidence Synopsis的作者們認為"OK啦!!" 但大規模使用下去後，所增加的個案數可能會比想像中的多 (純推論別打我)...

你 (妳) 準備好"statinization"了嗎?