所謂的始作俑者，就是指心裡有罪惡感，然後抱持著贖罪的心情，很不好意思的那個人...

昨天的最後一場比賽中，75% (15/20) 的參賽者同時選了這一題，心導管前，到底應不應該投與速效劑量的clopidogrel?

其實這個議題之前就已經報告過了:

[臨床藥學] 心導管前投與clopidogrel並不能降低急性冠心症病人死亡率 (No Survival Benefits of Pretreatment of Clopidogrel Prior to PCI)

再寫一次，除了騙稿費外 (但其實也沒有稿費)，就只剩下欺騙社會大眾的功能了...(誤)

不論您是看美國，歐洲，英國，台灣的各式各樣治療指引，包括心肌梗塞 (acute myocardial infarction; AMI)，急性冠心症 (acute coronary syndrome; ACS)，經皮冠狀動脈介入 (percutaneous coronary intervention; PCI)，都會有這一段:

"接受心導管介入之...病人，介入前應該投與抗血小板藥物..."

可以選擇的藥物包括: clopidogrel，prasugrel，ticagrelor

因此，始作俑者想要測試一下，當"目前最佳證據"的研究結果不如我們預期的漂亮，而臨床上這項做法早已成常規時，兩相 (部分) 矛盾的情況下，我們應該跟著指引走? 還是跟著最新的證據走?

附註: 以上就是出這一題的始作俑者，內心所要呈現的梗 (叩首)

情境中，提供參賽者一篇"新聞"文章的目地在於節省參賽者的時間，避免大海撈針，暗示各位"就是這一篇啦!!"

情境中所提到的新聞是 New analysis questions clopidogrel pretreatment prior to PCI

這篇刊登在JAMA的綜合分析 (meta-analysis) 結果是:

(1) 接受PCI介入的病人 (包括STEMI，NSTEMI/UA，非急迫性PCI)，PCI前投與clopidogrel並不能顯著降低所有原因死亡率 (all-cause mortality) (1.54% 與 1.97%; OR 0.8; P = 0.17)

(2) 同上，但可以顯著降低重大冠狀動脈事件 (major coronary event) (9.83% 與 12.35%; OR 0.77; P < 0.001)

(3) 同上，未顯著增加重大出血 (major bleeding) 風險 (3.57% 與 3.08%; OR 1.18; P = 0.18)

Adapted from JAMA. 2012; 308: 2507-16.

絕大多數的參賽者，在非常有限的時間內，都可以做到這個程度的分析與評讀 (其實評讀的時間可以拼命縮短，因為常用的評讀工具，敏感度 sensitivity 非常差啊!)

但決勝關鍵在於，我們想回答的是，這個"認真求學的值班醫療人員"的疑惑，PCI前，到底該不該投與抗血小板藥物 (在這裡指的是速效劑量的clopidogrel) 呢?

因此，除了該情境病人的問題外，其實真正問這個問題的，是那個認真的同仁...

解析一下這個問題，根據這篇綜合分析結果，發現一件事情，並非所有類型接受PCI的病人都會從PCI前投與抗血小板藥物獲得好處...

在次組分析 (subgroup analysis) 中，因為STEMI而接受這項介入的病人，所有原因死亡風險顯著下降，而NSTEMI或非急迫性PCI病人，則無顯著差異...

- STEMI OR 0.50 (0.26-0.96)
- NSTEMI OR 0.93 (0.63-1.36)
- 非急迫性PCI OR 1.12 (0.17-7.27)

附註: 這項次組分析主要想看的是不同的"疾病表徵 (presentating feature)" 是否會顯著影響結果，結果是達顯著差異水準 (P for trend chi-square = 0.02) [點小圖看大圖又來囉!]


如果可以將不同疾病表徵的需治人數 (number needed to treat; NNT) 計算出來，在最後的臨床應用上將是很有用的工具...

因為，幾次下來，常常發現這件殘酷的事實，就是:

(1) PICO歸PICO = 之後的檢索並未根據PICO
(2) 檢索歸檢索 = 之後挑選獲評讀的文章，並非根據檢索結果
(3) 評讀歸評讀 = 評讀的結果沒有充分反映到證據等級，以及臨床應用上

最終發現的就是"即使沒有做上述這三件事情 (問題，檢索，評讀)，也可以回答這個問題"

啊~(好想用LINE裡面那個饅頭人把紙撕碎的貼圖)

成本 與 效益，如果可以考量到 研究數據 + 藥品費用 + 未使用藥品而"增加"的重大冠狀動脈事件開支 (住院費用，再次心導管費用等)

其實，一直覺得...

(1) 真的在解決病人問題，甚至是其他醫療人員問題是，不會用到"正式的經濟效益研究"

(2) 其實病人 (或其他身旁的醫療人員) 需要的是除了藥費之外，更多的成本與支出概念 (不是健保給付就等於不用錢喔!!)

組合 (1) 與 (2) 後，或許才是適合我們 (臨床工作人員) 的成本效益分析 + 實證~

以上，就是始作俑者的真心告白，以及誠心懺悔，辛苦各位了~(逃)