前情與前前情提要:

[EBM] 文獻挑選與評讀篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)...

[EBM] 設定問題與檢索篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)...

接下來是最困難的臨床應用篇，重點在於如何將知識轉譯 (knowledge translation) 成臨床建議或決策 (我也要轉譯中心...)

臨床決策必須考慮:

- 研究證據
- 好處與壞處
- 費用與資源
- 病人價值

並沒有一定的方法，只要您可以站在情境病人的立場想想，為她說明可能的優缺點，目前的證據，可能的費用與耗費的資源，傾聽病人的想法與聲音，臨床決策並非難如登天 (其實就是各位每天在做的事情)~

教科書上，協助臨床決策的方法包括 [確保符合病人價值的方法]:

(1) 以臨床醫師為主的方法 (目前臨床上幾乎都採用這樣的方法):

- 臨床醫師探詢病人的價值與偏好，代表病人做出決定
- 臨床醫師提供資訊，讓病人做出決策

(2) 共同分享決策 (share-decision making)

- 病人與臨床醫師雙向溝通，共同做出決策

共同分享決策中，醫師闡述目前的證據 (就是剛剛查到的那些)，而病人分享自己能夠取得的資訊，依照病人程度不同而有差異 (可能從隔壁鄰居，到自己上網找都有可能)，列出可能的選項，最終一起做出決策

共同分享最大的難處就在於，臨床醫師與病人各有各的角度，如果沒有很好的互信基礎，經常必須尋求第二意見 (甚至第N意見)...

下圖描述了不同的臨床決策模式與EBM之間的關係


有關BRCA基因突變與臨床決策，如何與病人討論，請參考這一篇文章 (但此篇文章是針對已經有乳癌病史病人，請注意其差異)

Management of women with BRCA mutations: a 41-year-old woman with a BRCA mutation and a recent history of breast cancer. JAMA. 2011;305(21):2211-20.

決定證據等級 (evidence level) 的目的在於決定建議強度 (strength of recommendation)，在GRADE的概念裡，應該考慮的前述的四個重點，因此昨天有參賽者問到的，是否應該納入"經濟效益"，對決策來說是必要的~

附註: 我們常常會有兩個"有問題"的觀念，一是保險，或是健保給付，就等於不用錢，但保險費還是要付阿! 部分負擔還是會有阿! 二是只要是不用花錢的，就是"無價"，但其實任何事情都是有價的，只是直接或間接而已...

例如，運動真的無價嗎? 運動器材 (軟硬體費用)，所花費的時間，可能耗損的生產力 (也會跌倒或是受傷吧)，訓練費用，都應該列入考量，競賽的時候，並不會特別要求一定要計算出一個數字，但，按照常規或一般常識推論，也是可行的方法

所以，成本效益還是可以在短時間內"討論"出來的~

在競賽中，常常會聽到這樣的說法:

"這是一篇系統性綜論，所以證據等級是..."

這樣的說法最大的問題就是"忽略了評讀結果"，證據等級的決定，應該結合評讀的結果，因此，比較建議的說法應該是:

"評讀結果顯示，這篇系統性綜論因為...所以證據等級為..."

在結合研究證據與臨床決策中，其實有一個工具叫做決策輔助工具 (decision aid)，可以用於中等建議強度 (moderate) 時，事實上，也有針對BRCA基因突變協助臨床決策的決策輔助文獻~
Development and evaluation of a decision aid for BRCA carriers with breast cancer.J Genet Couns. 2011;20(3):294-307.

請愛用Decision Support Techniques [mh]這個mesh名詞~

決策輔助工具就是結合研究證據與臨床決策一個很好的例子，改天我們可以好好介紹這個工具~

回到競賽，參賽者們都會問，有沒有正確答案? 答案是沒有~但有參考答案~

評審們的重點不在於你的答案是什麼 (切或不切) 而是每一個實證步驟是否紮實? 是否正確? 因此，在應用 (apply) 部分的建議是:

(1) 清楚說明評讀的文獻應用在該病例的可行性及困難

人種經常會被拿來當作標靶，但，並非人種不同就不適用! (敏感度高，專一度低)，應比較是否有顯著流行病學差異? 介入方法差異? 執行上的困難?

(2) 依照情境設定說明可能耗費的資源，以及得到的好處 (例如之前提過的cost x NNT或ICER)

(3) 列出其他選擇 (最好能夠配合相關指引，如果沒有應該"客觀地"說明可能的優缺點)

附註: 參賽者在列出其他選擇時，經常以"主觀"看法說明，這樣的做法較不容易得到認可

最後，所列出的建議或提供的資訊，應該是結合實證的，才不會讓人覺得，其實有沒有做這些步驟，是根本沒有差異的～

看完了這麼多，在解開瓊莉的難題時，是否多了一點概念呢？競賽只是考驗，我們更需要的是觀念的提升，才能將實證的"思考"慢慢地與臨床執業結合～

後記: 花了很多時間解題與撰寫文章，目的在於提供證據等級比專家意見 (expert opinion) 還低的非專家意見 (non-expert opinion)，如果對執行步驟或手法有興趣的，歡迎進一步討論~