前情提要:

[EBM] 設定問題與檢索篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)...

所以，重點應該有兩個：

(1) 是否"真的"可以解決您的問題，PICO是否確切相符是很重要的

(2) 如果同時多篇雀屏中選，應該可以列表比較挑選這一篇的原因

如果可以說明這兩項重點，那真的是有進入到精髓了...

挑選文獻，是整個環節中最重要的一塊，因為，挑錯了文獻，根本沒有回頭的機會 (時間有限)!!

90%的參賽者根據"牌子"挑選了這一篇系統性綜論:

Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD002748. 

挑選上，隨著以下步驟:

(1) 題目: 有預防性切除，預防乳癌，但沒有BRCA基因突變 (因為乳癌的危險因子很多)

(2) 摘要: 針對沒有乳癌或已有一邊乳癌女性，檢驗預防性切除對乳研發生率，死亡等終點的影響，同樣沒有特別提到BRCA基因；結果方面，共39篇研究，主要是觀察性研究，因為研究設計差異性大，作者們並沒有進行綜合分析

重點來了! 看到這裡，這篇系統性綜論並不足以作為唯一證據!! 因為既不是針對BRCA基因突變患者，其結果也未能回答我們的問題

附註: 這就是前面提到的，留條後路的重點!!! 進階版

此時，參賽者們應該考慮繼續探索全文，否則將會是一去不復返的無底深淵...

修正一下關鍵字:

(Mastectomy [mesh] OR "Prophylactic Mastectomy") AND (BRCA OR BRCA1/2 OR BRCA1 OR BRCA 2) AND (cohort study [mh])

加入了BRCA基因突變相關字串，並合併世代研究，很快地找到了這一篇:

Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA. 2010;304(9):967-75.

選擇這一篇的理由是:

(1) 針對BRCA1/2基因突變且沒有癌症診斷的女性，符合"P"的設定

(2) 我相信JAMA編輯們peer-review的功力 (至少比我好千百倍)

附註: 請注意，許多參賽者喜歡用影響因子 (impact factor) 作為挑選文章的標準，並不能說錯! 但並不恰當，因為影響因子代表的是該期刊被引用的頻率，並不能完全轉換為證據品質

接下來開始評讀這篇文章:

我選擇的是CASP Cohort study的評讀工具，沒有為什麼，就因為使用簡單，用的上手~

附註: 挑選評讀工具的重點是，挑對的工具，且正確地使用，更重要的，應該要兼具敏感度 (有問題要挑出來)及專一性 (挑出來的問題要真的是個問題)

這項世代研究的族群來自美國與英國共22個中心的4255位已知帶有BRCA1/2基因突變的女性，排除同時帶有1/2基因突變，納入前已經有癌症診斷，後續追蹤未達6個月等，最終剩下2482位受試者...

這項分析全文中並沒有提到如何量測暴露 (exposure) 或結果 (outcome) 的方法，必須要看另一篇文章的描述:

Mortality after bilateral salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2006;7(3):223-9.

在這項分析中，作者們是利用Cox regression model (常接觸的應該並不陌生) 校正可能的影響因子，結果是:

- 進行預防性切除乳房的BRCA1/2基因突變受試者，沒有任何人發生乳癌 (當然，因為已經切除，除非...)
- 卵巢輸卵管切除術與顯著較低的乳癌風險，乳癌或卵巢癌相關死亡風險有關

附註: 效益的部分必須將數字呈現出來，例如接受預防性卵巢切除術的受試者，相較於未接受，與較低的乳癌死亡風險有關 (6%比上2%，HR 0.44, 95% CI, 0.26-0.76)，可以闡釋為與下降56%乳癌死亡風險有關~

附註: 因為這是一篇觀察性研究，其因果關係並不如前瞻性隨機分派對照研究那樣強烈，因此，"與...有關"這一招可能是比較精準的說明喔!

證據等級方面，如果您使用的是GRADE，看到這樣顯著的結果，可能會想要偷偷加分一下，如果您使用的是CEBM LOE，同樣可以因為"dramatic effect"而偷偷升等

臨床應用部分，是這一題最令人頭痛的地方，因為這題的設定有兩個困難處:

(1) 術式侵襲性高，且是預防性的

(2) 進行的術式將顯著影響外觀，且是第二性徵

接下來將是臨床應用的部分~如何結合證據，將是非常重要的關鍵~待續