最近的BMJ上刊登了一篇非常有趣的"社論"，這篇文章是由美國麻州波士頓大學醫學院的Renda Soylemez副教授撰寫，主要在討論一個問題，就是過度診斷 (overdiagnosis)...

不知道怎麼了，這幾年來，少即是多 (less is more) 的風潮越來越興盛，過度診斷 (overdiagnosis) 這件事情也常被許多專家提出...

肺動脈血管攝影斷層掃描  (CT pulmonary angiogram，太長了，請容許我簡稱CTA) 用於診斷肺栓塞幾乎是取代傳統的V/Q scan (ventilation/perfusion scan)...

根據統計，2001年到2008年之間，CTA的使用增加了14倍，而V/Q scan的使用率卻掉了52%...

[附註] 這也不令人意外，當有更好的診斷技術時，傳統的使用量自然而然會快速下降

作者們認為，會造成CTA大量使用的原因包括:

(1) 避免無聲的殺手 (silent killer)，簡單的說，現在的醫療環境是"不容許"有誤診或遺漏診斷的事情的 (你會被告到翻個十翻)，因此，有更敏感的機器可以找出即使是不痛不癢的小栓塞，也會讓醫師們醉心於這項技術

(2) 放射科醫師也喜歡CTA，因為，相較於V/Q scan，這可以提供更確定的診斷

(3) 醫院高層也喜歡CTA，因為買了一台"當時"獨一無二的機器，可以提升醫院的名聲...

[附註] 這句原文很經典，提供引用:

Purchasing the most advanced multidetector scanners can help a hospital establish a reputation for being on the cutting edge.

(4) 藥廠 (或機器廠商) 也喜歡CTA，因為CTA可以診斷出之前沒診斷出來的肺栓塞 (敏感度更高)，因此，就會有更多人被使用抗凝血藥物，在美國，Sanofi-Aventis就在藥品廣告裡面"提醒"經濟艙症候群，也指出哪些儀器可以更精準地診斷肺栓塞...

所以呢? 誰不喜歡CTA? 有，要付錢的保險單位不喜歡CTA

高解析度的CTA已經可以協助醫師診斷出小到2-3 mm的栓塞，甚是是塞在分支動脈的，這比傳統的V/Q scan好的太多...

但是呢，就像有專家認為，這些"迷你栓塞"本身並不會對健康造成很大的影響，人體可自行吸收，這的正反論調非常常出現在"預防篩檢"上，大規模的篩檢總是會發現一些"意外"，但這些意外到底有沒有臨床上的意義，還是就是個意外，就見仁見智了...

作者們認為，這些小到不行的栓塞，是被過度診斷的...

一項收納192位這類單獨分支栓塞 (isolated subsegmental pulmonary embolism) 的研究，其中65位並未接受抗凝血藥物治療，其中並沒有任何一位肺栓塞再發或死亡...

而在另外127位接受抗凝血藥物治療的病人中，只有1位肺栓塞再發，這樣的再發率被認為遠低於大片肺衰塞的6%...

Adapted from Thromb Res 2010;126:e266-70.

另外一篇比較CTA與V/Q scan應用於中高肺栓塞風險病人的研究，雖然CTA比起V/Q scan，可以偵測到更多的肺栓塞 (19.2% 比上 14.2%)，但三個月時的死亡率確實沒有差異的 (同樣為0.3%)

Adapted from JAMA. 2007;298:2743-53.

過度診斷，對病人來說，帶來的就是不必要的治療 (unnecessary treatment)，在肺栓塞來說，就是使用了不必要的抗凝血藥物，而這個藥物又是藥物導致死亡事件中，最多的一個...

除了不必要的治療外，額外的就診，頻繁的檢查，藥物的調整等等，都讓人覺得，這是在搞什麼阿!?

甚至，為了增加病人的服藥順從性 或 忠誠度，病人可能會被告知這 (肺栓塞) 是個嚴重甚至可能致命的疾病 (實際上也是啦，但要看嚴重度了)，導致無謂的不便甚至是焦慮...

要面對這些問題，是非常不容易的，每個人都知道的答案就是根據病人的風險，決定是否進行CTA...

但在醫師"犯罪率"高於一般大眾的現實狀況下，要省錢 (或節省資源)，還是要過度診斷，我想絕大多數的醫療人員會選擇後者...

Adapted from BMJ 2013;346:f3368.