好乾淨的一個腦，我的應該蠻骯髒的...

新型抗凝血藥物 (NOAC)的梗，實在出現太多次了，但隨著藥物的上市，開始使用後陸陸續續開始遇到一些"實務"上的考量...

例如:

(1) 已經中風 (stroke) 或暫時性腦缺血 (TIA)的病人，使用NOAC一樣有效嗎?

(2) 如果再次中風後，開始使用抗凝血藥物的最佳時機為何?

這兩個都是令人頭痛的問題...

事實上，以Rivaroxaban (Xarelto)為例，ROCKET-AF研究的收納條件為:

(1) 非瓣膜性心房顫動 (NVAF)
(2) 且為中風中至高風險病人 (以CHADS2分數計算)

危險因子包括: 心衰竭或LVEF低於35%，高血壓，75歲以上，或有第二型糖尿病病史

另外，其中一項排除條件為14天內曾中風，或6個月內曾發生嚴重中風...

Adapted from N Engl J Med 2011; 365:883-891.

因此，我們的健保給付規範才會註明，應排除上述條件的病人 (這些病人不在給付範圍內)...

先回答第 (2) 個問題，中風後，使用抗凝血藥物最佳時機是什麼時候?

中風後，如果是心因性中風，會考慮使用口服抗凝血藥物預防再次 (或再再次，或再再再次) 中風，但最擔心的就是中風後的出血性變化 (hemorrhagic transformation)...

根據過去研究，中風後兩週內出現出血性變化的機率為5% (20人就會有一人)...尤其是大範圍梗塞的病人...

Adapted from Eur Neurol. 2010;644:193-200.

因此一般並不會急著開始使用口服抗凝血藥物，曾經有研究試著比較早期使用，與不急著使用口服抗凝血藥物對中風病人預後的影響...

但早期使用 (2週內) 與不急 (2週到3個月)，腦出血的風險並無顯著差異...

Adapted from Lancet. 1993;342(8882):1255-1262.

並沒有太多研究能夠回答這個問題，因此，目前的指引並未把"時間"給寫進去...殘念!

另外，在第 (1) 個問題中，未中風 與 已經中風這檔事，是否對Rivaroxaban的治療效果與安全性有影響呢?

在ROCKET-AF研究的次組分析中 (NEJM全文附錄中)，並沒有看到"中風病史"這檔事顯著地與效果相關...

次組分析報告，在迴歸分析中，將治療藥物，中風病史，及其之間的交互作用當作共同影響因子來測試中風與否對Rivaroxaban或Warfarin治療效果的影響，同樣不認為這件事情是個顯著的影響因子...

正式地說，Rivaroxaban於降低中風/全身性栓塞的效果，或任何型式的中風，在有或無中風病史的受試者間是一致的 (consistent)...

Adapted from Lancet Neurol 2012; 11: 315-22.

結論是:

(1) 心因性中風後使用口服抗凝血藥物的時機，應端看於出血風險，梗塞範圍 以及 影像上是否出現出血性變化將會是"大"重點...

(2) 目前的證據顯示，過去是否有中風病史這檔事，並沒有顯著影響到Rivaroxaban預防再次中風/全身性栓塞的效果