印象非常深刻，當初COURAGE研究發表時，報紙頭條寫的就是"心臟病裝支架，死亡率未降低"，當然會下這樣的標題，除了吸睛外，嚴重違反"PICO"的原則...

報紙上的圖片就這一張 (指)


這對大部分人來說應該不是太難的事情，如果以證據量來說，這個領域的證據量應該是中央圖書館等級的...多!

附註: 就是很久以前的，證據多到都快要"漫"出來了...(噁)

趁最近JAMA上刊登的一篇非系統性綜論，整理一下目前的治療選擇，同樣的，如果您等不及要看原文，請見這裡

Adapted from JAMA. 2013;310(2):189-98.

目前冠狀動脈支架 (stent) 的主流還是以塗藥 (drug-elutng) 及金屬 (bare-metal) 支架，當然就像抗生素一樣，支架也是一直不斷的進步 (比iPhone研發速度更快!?)

塗藥支架，顧名思義，在支架上載有一些抑制細胞複製的藥物，例如早期的sirolimus或paclitaxel，以及目前比較常用的everolimus或zotarolimus等等...

具有抑制血管內再阻塞的作用，但相對的，血管壁的癒合也會比較慢，後期支架栓塞 (stent thrombosis) 的風險稍稍高了一些 (約0.6%/年)...

接受支架置放的急性冠心症病人，藥物治療目標為:

(1) 預防支架栓塞
(2) 延緩冠狀動脈疾病進展
(3) 預防重大心血管事件

附註: 相信我，我們常常知道要用什麼藥物，但不知道目標是什麼?

有一些已經被提出與支架栓塞有關的危險因子，包括:

- 急性冠心症
- 左心室收縮功能不好
- 第二型糖尿病
- 腎臟衰竭
- 放置支架的位置 (例如分支處)
- 支架長度
- 支架種類 (everolimus的支架栓塞風險較低)

在這篇JAMA的綜論中，有關支架放置後最主要的雙重抗血小板藥物治療 (Dual antiplatelet therapy; DAPT)，重點是:

(1) DAPT可顯著降低心肌梗塞，心因性死亡 或 支架栓塞風險
(2) 過早停藥，風險反而更高 (PCI後30天內停藥，相較於未停藥持續使用11個月，死亡率顯著較高，AHR 9.0, 1.3~60.6)

文章中將常用的藥物做了"迷你整理"但這些大家應該是耳熟能詳到想吐的境界...這邊只更新一些可能的重點:

Aspirin - 簡單說，高劑量並沒有比低劑量好，在著名的CURRENT-OIASIS 7研究中，使用高劑量Aspirin (300~325 mg)，相較於低劑量Aspirin (75~100 mg)，30天的短期心血管死亡，心肌梗塞，中風風險相當

P2Y12受體抑制劑 -

Clopidogrel: 高速效劑量 (600~900 mg) 與標準劑量 (300 mg) 之爭仍有爭議，大部分是小型的研究，且投與速效劑量的好處目前仍未確立，但指引裡面都寫得清清楚楚，之前已經有報導過:
[臨床藥學] 心導管前投與clopidogrel並不能降低急性冠心症病人死亡率 (No Survival Benefits of Pretreatment of Clopidogrel Prior to PCI)

Prasugrel: 未引進，下一個

Ticagrelor: 最近很火熱，依然是PLATO研究，相較於clopidogrel，降低12個月時的心血管死亡，心肌梗塞，或中風風險1.9% (NNT 53人)，但相對的增加非CABG相關重大出血風險 (5%，NNH 20人)...

使用Ticagrelor的病人，Aspirin劑量不能高過100 mg的梗，之前也已經報導過:

[臨床藥學] Ticagrelor必須與低於100 mg Aspirin併用的原因 (Debates of Using Low-Dose Aspirin with Ticagrelor)

DAPT要用多久? 根據目前的指引，依然是12個月，少數研究試著延長時間到24個月，相較於12個月，並沒有提供更多的好處，其中一項隨機分派研究反而更糟...

[臨床藥學] 放置支架後，血小板藥物要吃多久 (Long-Term AND Short-Term Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting)?

Adapted from Eur Heart J 2012;33(24):3078-3087.

以基因或血小板功能測試指引DAPT使用: 美國食品藥物管理局表示CYP2C19基因多型性會影響clopidogrel的效果，但是前瞻性研究並未支持以血小板功能測試做為劑量調整依據...這個之前我們同樣報導過:

[臨床藥學] 裝置支架病人監測血小板功能是否可以改善支架放置病人預後 (Bedside Monitoring of Platelet Function for Patients with Coronary Stenting)?

DAPT與PPI類藥物交互作用: 喔!!這更是老梗了，但老梗也要更新，COGENT，TRILOGY TIMI-38的次組分析，都得到類似結論，在這個例子裡，藥物動力學的交互作用並轉換為臨床上的效應...

目前的看法仍然維持在，如果要使用PPIs類藥物於DAPT治療病人，儘量避免使用omeprazole...

Cilostazole三合一治療: 儘管部分觀察性研究以及幾項於韓國執行的前瞻性研究顯示可以減少支架栓塞，但缺乏真正關鍵性，設計嚴謹的隨機分派研究支持這樣的做法...

同樣，在之前也提過這個議題

[臨床藥學]加上Cilostazol的三重治療用於預防支架再阻塞 (Triple Antiplatelet Therapy for the Prevention of Stent Restenosis)

最後提供原文中比較DAPT藥物的表格~(點小圖看清楚圖喔！)