古老的傳說又來了，藥理學上的古老傳說是，乙型阻斷劑 (beta-blockers; BB) 可能導致支氣管痙攣，因此早期的教科書都寫到，避免使用BB於支氣管收縮疾病，例如氣喘 (asthma) 與慢性肺阻塞疾病 (COPD)...

但時間來到2013年，這樣的說法依然成立嗎? 還是又是獅子頭上的鬃毛?

早期的時候，大家都會引用這一篇考科藍系統性綜論來佐證，這篇系統性綜論收納使用心臟選擇性BB於COPD病人的隨機分派研究，共收納11項單一劑量與9項短期研究 (2天到12週)，結果是心臟選擇性BB，相較於安慰劑，並不會影響FEV1或呼吸症狀...

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003566.

當然，這項分析距離回答這個問題還有一段距離，即使是心臟選擇性的BB，被胸腔科醫師不歡迎的原

因除了機轉上可能造成支氣管收縮外，也被認為可能拮抗乙型作用劑 (beta-agonist) 的效果...

但要以隨機分派研究處理這個問題並不容易，觀察性研究這時候就變的彌足珍貴了!!

在BMJ上一項回溯性世代研究，這項研究利用TARDIS (the NHS Tayside Respiratory Disease
Information System) 資料庫，找出2001至2010年之間被診斷罹患COPD的病人，這項資料庫包括病人

流行病學資料，呼吸道症狀，肺功能以及吸菸記錄，算是非常詳盡的一個疾病資料庫...

疾病與其他共病診斷主要仰賴ICD-9及ICD-10疾病編碼...

作者利用迴歸模式 (Cox proportional hazard regression) 校正可能的影響因子，因為這項資料庫

的內容豐富，所以可以校正到:

- 心因性或呼吸相關住院病史
- 糖尿病
- 吸菸記錄
- 年齡，性別
- 相關心臟血管藥物
- 肺功能 (FEV1)
- 靜止時血氧飽和度
- 匱乏指標 (deprivation index)

另外，為了控制藥物適應症造成的影響，作者們也利用傾向分數配對 (propensity score matching; PSM)，並重覆進行一次迴歸模式...

這項研究做的非常仔細，因為COPD的治療是漸進式的 (stepwise) 的，所以作者們根據受試者使用的

吸入藥物治療分組:

第一組: ICS (inhaled corticosteroid)
第二組: ICS + LABA (long-acting beta-2 agonist)
第三組: ICS + LABA + BB
第四組: ICS + LABA + tiotropium

等等總共10組，對照組的選定為只使用短效吸入劑 (beta2-agonist 或 ipratropium)...

附註: 對照組的選定一直是經典中的經典，這個資料庫挑不到沒有COPD的病人，選擇有COPD的病人但

沒有用藥作為對照組...

研究結果為:

(1) 使用BB相較於未使用BB的COPD病人，整體死亡率顯著下降，在PSM分析中，使用BB與死亡率下降22%有關 (HR, 0.78; 95% CI, 0.67-0.92)

(2) 以COPD死亡及心肌梗塞死亡作為肺與心臟疾病相關死亡的替代，在不同藥物分組中，ICS + LABA + Tio + BB相較於對照組，心肌梗塞死亡 (HR 0.25, 0.11-0.58)與COPD死亡 (HR 0.39; 0.20-0.78)風險都顯著下降

(3) 同樣的組合，因為COPD惡化需要住院的風險，相較於對照組也顯著下降 (+BB HR 0.25, 0.14-0.42; -BB HR 0.77; 0.65-0.91)

Adapted from BMJ. 2011; 342: d2549.

還有許多類似研究 (但是針對的對象不同，或資料庫不同) 但這項研究的採用的資料庫完整度，研究的設定，分析的細膩程度確實是目前最佳的證據...

這項研究分析告訴我們的訊息是:

(1) 獅子上的鬃毛可能並不如想像那樣，COPD病人使用BB，並未顯著增加死亡風險，相反的，對部分病人族群，例如因為病情需要，已經使用到LABA + ICS + Tio的病人，死亡風險下降的幅度更大

附註: 作者們對結果的闡釋非常道地，對我們門外漢 (lay person) 來說，我們經常會說

...的COPD病人，使用BB可以顯著下降...風險 (最糟，因為這項研究並不能確立因果關係)

或

...的COPD病人，使用BB與...風險下降有關 (還好，比較符合觀察性研究的"味道")

但這項研究的作者使用的是

分析發現，...加上BB (確實沒錯)，所帶來的好處 (降低死亡率) 是獨立於其他心血管疾病，心血管藥物以外的顯著因子 (厲害)

(2) 最神秘的是，這項發現背後的機轉是? 因為COPD死亡，心肌梗塞死亡與整體死亡率都顯著較低 (相較於對照組)，所以沒辦法完全歸功於BB對心血管的作用

一說是...

BB會使得b2-受體表現增加，進一步增加b2-作用劑的效果 (疑，跟原本想的不一樣)

在這項研究中，已經接受治療的COPD病人，除原有藥物外，加上BB並不會惡化肺功能，也不會增加死亡率 (甚至與整體死亡率下降有關)...

這與原本的說法是不同的，因此，以目前的證據，並不支持COPD病人不應該使用BB的說法喔~