好健康的一顆心...

慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease; CKD) 病人，隨著腎功能越差，經常會有高磷酸鹽血症 (hyperphosphatemia) 的問題，處理方法除了飲食控制外 (難)，幾乎都需要藥物才有辦法控制...

一種不夠用加上兩種，兩種不夠用加上三種，所以這一群病人吃的藥物數量 (bill burden) 可能比我們吃的一餐還要多...

這些血淋淋(血磷)的藥物可以分為鈣離子 及 非鈣陣營，其中又以鈣離子陣營的最為常用，因為副作用 (與鋁離子比起來) 相對較少，且價格便宜 (重點!)

非鈣陣營中，除了鋁離子降磷劑外，其他非鈣磷結合劑 (例如Lanthanum)的身價都非常的高...

但是，這些磷結合劑對CKD病人來說，除了降低血磷外，對更"硬"的結果，有幫助嗎?

在Lancet上，最近刊登了一篇系統性綜論，作者們共收納了11篇 (4622位病人) 隨機分派研究，分析結果顯示，鈣離子磷結合劑 相較於 非鈣陣營...

- 非鈣陣營可顯著降低所有原因死亡率22% (RR 0.78; 95% CI, 0.61-0.98)
- 是否透析並沒有顯著影響使用磷結合劑病人的死亡風險，透析病人 (RR 0.88; 95% CI, 0.79-0.99)，未透析病人 (RR 0.54; 0.28-1.03)

這項分析的結論是，非鈣離子相較於鈣離子磷結合劑藥物，可顯著降低所有原因死亡風險，需要更多...(怒刪，不是恕刪)

Adapted from Lancet. 2013 Jul 18. pii: S0140-6736(13)60897-1.

這篇分析可以改變醫師們的執業習慣嗎? 還是只是多了一個茶餘飯後的話題 (更何況茶餘飯後，根本不會有人去講這些話題...)

在隨後的主編評論中，主編們認為這應該會改變目前的執業習慣...

但金錢這個最大的共同影響因子 (confounding factor) 可能不是我們說了就算的...

沒錯! 鈣離子磷結合劑最大的優勢就是便宜又大碗，且這些藥物並不是吃吃就算，經常是必須活到老吃到的老的，那累積下來的費用，就真的是非常驚人的!!

回到分析本身，也有一些是值得我們想想的:

[Outcome] 所有原因死亡率 (all-cause mortality) 的原罪，不管是中暑，關緊閉死亡，都算，但以使用降磷劑的CKD病人來說，或許更想看的是心血管死亡率 (cardiovascular mortality)

[Outcome] 絕大多數收納的研究追蹤時間為12個月，對於"慢性"腎臟疾病來說，可能稍微嫌短了，這在之前很多據聞會增加死亡率或某個你不想看到的結果的綜合分析中也很常看到

例如:

Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2010;11(7):627-36. 

Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2008;300(12):1439-50.

另外，主要分析結果中，作者們把隨機分派研究與"非"隨機分派研究結果合併起來，這似乎不是個合理且常規的作法 (點小圖看大圖)...


所以呢，檢討完這些，前面怒刪的那句話，似乎還有存在的價值，真的需要一個(或幾個)前瞻性隨機分派研究，好好地檢討這個問題...