這也算是"FAQ"了，只要使用抗凝血藥物的病人，多多少少都會遇到這個問題，在進行各項檢查或治療時，需不需要停藥呢?

事實上，之前我們也報告過這個問題:

接受內視鏡檢查需要停止使用抗凝血藥物嗎 (Anticoagulant AND Elective GI Endoscopy)?

為拔牙擅停抗血栓藥物 老翁險送命 (Perioperative Management of Antithrombotic Therapy)?

也非常多指引提供類似的建議，包括:

2013 ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines: Perioperative Management of Antithrombotic Therapy

Summary of evidence-based guideline: Periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease

附註: 這兩篇指引是最近更新的，尤其是後面的那一個指引，是比較少見的，以缺血性腦血管疾病為主要觀點的指引

無巧不成書，就在這兩篇指引發佈後，今天的NEJM也刊登了一篇針對同樣問題的綜論 (review)，真是普天同慶阿!! (疑)

接著我們就以NEJM這篇綜論的脈絡，配合兩項指引的建議，提供建議

最大的問題就在於停與不停，因為停藥造成的栓塞風險以及不停藥造成的出血風險，該如何取捨?

根據NEJM這篇文章的建議，第一步是評估栓塞風險 (assessment of thrombotic risk)



(1) 心房顫動 (atrial fibrillation): 就是各位所熟知的CHADS2分數，或是比較新的CHA2DS2-VASc分數 (越來越長越難記)

(2) 金屬瓣膜置換 (mechanical heart valve): 詳細的危險因子與評估，請見下圖，就不再贅述囉~

(3) 癌症 (cancer): 剛好，最近美國臨床腫瘤醫學會 (ASCO) 剛更新了癌症病人的靜脈栓塞預防與治療指引 (怎麼那麼巧!?)

Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update

在NEJM這篇文獻中，並沒有太多篇幅留給癌症，詳細的建議請見上述指引

(4) 接受冠狀動脈支架 (coronary stents): 不意外的，"過早停用抗血小板藥物會增加支架栓塞風險"這句話又出現了

金屬支架與"傳統"塗藥支架引起栓塞的風險，金屬支架在放置6週內達到最高，塗藥支架則延後到3~6個月

第二步 評估術式帶來的出血風險

在文章附件中有各種術式造成出血的風險，請見這裡

在前面所提到，以缺血性中風為主要觀點建立的指引中，也有類似的表格

不同指引對於出血風險的定義與描述當然都不太一樣，這是需要注意的，一般病人比較常遇到的術式可能包括牙科治療 (根管，拔牙等)，皮膚科診療，內視鏡檢查/瘜肉切除等...

大部分的術式都屬於低出血風險，但請注意一定要個人化評估喔!!!

到底需不需要在停止口服抗凝血藥物期間，使用其他藥物做為"銜接 (bridging)"呢?

附註: 這個字好難翻，請原諒我...

這麼作的目的在於就是要降低栓塞高風險病人停藥時快速上升的栓塞風險，又能兼顧出血高風險術式所帶來的出血風險 (好繞口)...

因此，各位可以看得出來，並不是每個病人都適合這麼做，也不需要這麼做...

絕大多數需要"銜接"的是使用warfarin的病人，一般是在停止使用warfarin後，待INR降低至治療區間之下後開始使用肝素 (heparin) 類抗凝血藥物...

請注意，目前對於銜接療法的定位仍有爭議，因為並沒有太多研究可以提供療效與不良反應的佐證，在這篇綜論中，建議栓塞高風險病人才需考慮接受銜接療法...

腎功能正常，可考慮低分子量肝素，當GFR低於30 ml/min，則建議使用傳統肝素，配合監測aPTT...

有關"銜接"療法的建議，請見下圖

[停止使用抗血小板/抗凝血藥物的時機 (timing)]

停止用藥的時間是越短越好，而最佳時機必須仰賴很多因子，包括藥物動力學，病人的肝腎功能等等...

Warfarin: 一般而言，INR低於1.5以下被認為是安全的 (部分醫師建議低到1.2以下)

Heparin: 因為半衰期短，一般而言問題不大，傳統肝素約停藥4~6小時後即可，低分子量肝素可能必須停藥超過24小時

NOAC (腎功能正常病人): Dabigatran需停藥1~2天，rovaroxaban需停藥1天以上，apixaban需停藥1~2天以上，腎功能異常病人詳見文章表格

Aspirin: 有爭議，雖然低劑量aspirin一般認為並不會顯著增加出血風險，因此大多建議不需停藥，但以藥效動力學來說，需要7-10天，才能讓藥效退去

ADP受體拮抗劑: clopidogrel或ticagrelor需停藥5天，prasugrel需停藥7天

最後，什麼時候要繼續使用這些藥物呢?

文章中的建議是，一但達成止血後，可以開始考慮重新使用原本使用的藥物，傳統上，這時後warfarin的起始作用時間慢，反而是個好處，因此，作者建議，如果原本使用的是新型抗凝血藥物 (NOAC)，對於高出血風險術式而言，必須在止血48小時後"再"重新使用這些藥物~

這個問題是個非常複雜的臨床決策，因為同時牽涉到栓塞風險，出血風險，藥物特性，病人特質，而且又是一個不容易有研究證據的領域，如果您也會遇到類似問題，請務必好好詳閱這一篇文章喔!!!

Adapted from N Engl J Med 2013; 368:2113-24.