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參考閱讀 [EBM] 競賽中要注意的事情: 使用模板的好壞處 (Slides Preparation)

這幾年，台灣的實證醫學競賽熱潮延續，除了早期的內科醫學會，到現在最大宗的醫策會/台灣實證醫學會，新興的衛生署署立醫院，實證護理學會，都爭相辦理類似的競賽...

但...

這項競賽似乎從淬鍊實證技巧以及推廣實證醫學的精神，逐漸演變成投機取巧及缺乏創新的競賽

為什麼會這麼說? 是有理由的，現在的狀況已經演變成:

(1) 得獎為導向

同一套模板，就有如勝利方程式，所要練習的只是裁圖跟複製貼上，分享出來的，不是對實證醫學應用於臨床執業上的獨到見解，多的是如何"由繁化簡"

競賽時間非常有限 (我們也有數次參賽的痛苦經驗)，如果可以創造出提升利用實證醫學解決臨床問題效率的方法，那是我們最想看到的事情

因為，一刻鐘的時間可以做到的事情，才有被採納的可能，實證醫學一直被質疑的就是，臨床上沒有辦法 (也不願意) 花那麼多時間做這些事情...

但是，如果精神不是用在提升實證技巧，提升效率，而是用於如何比賽，這可能不是該鼓勵的方向...

例如，能夠提升檢索效率，平衡敏感度與專一度，那對於實證臨床執業將會有加分的效果

但如果念茲在茲的，都是先做好模板，比賽時快速複製/貼上，用MeSH名詞就會加分，講到"filter"評審就會注意，或是放很多獎狀獎盃，評審就會知道你的來歷

這些絕對不是教授們創造這項競賽的原意

(2) 缺乏創新

很多參加競賽的人，回來後都會有類似的評語，這麼做來做去都是這一套? 不是"火柴人"，就是兩個人一搭一唱，但對於實證技巧，缺乏創新



缺乏創新的原因緣自於 (1) 得獎為導向，所有人都知道，要深究實證技巧，要花時間，且不一定"算分"

舉例來說，為了判斷證據等級 (level of evidence)，我們曾花非常多的時間比較全世界超過10種的證據等級評比系統，列舉各項系統的優缺點，再花了半個月的時間把GRADE多達一百多頁的文獻念完...

嚴格來說，得到什麼，頂多是5分 (評分表中，"正確評定證據等級")

但如果對參賽者來說，訴求如果只是"最快的最好" "最簡單的最好" "其實不知所以然也沒關係"
同樣的，我想那也不是當初推廣這項運動的原意

其他缺乏創新的地方，最明顯的就是文獻評讀與臨床應用

實證醫學裡面的文獻評讀講究對的評讀工具與方法，但現在看到的，即使是金獎得主，只能做到勾勾勾，但是還是看不出可能有問題的地方，同樣演變出勝利方程式:

找系統性綜論 (因為證據等級高)，用CASP CAT (評讀工具找出問題的敏感度低，因此證據等級高)，後面的臨床應用也比較容易 (因為證據等級高)

甚至乾脆先勾好，競賽的時候連勾的時間都省下來了!! 這樣夠快了吧!!

結果是，只知道要評讀，知道要用什麼評讀工具，但敏感度不夠，每篇文獻評讀出來的幾乎都是證據等級高...

在臨床應用部分，99%的參賽者都如此如法泡製，算錢，查中文文獻 (CEPS華藝，但幾乎都是剎羽而歸)，好一點的算個需治人數 (number needed to treat; NNT)...

這幾年來，一直沒有更好更直覺的做法，是否大家坐下來好好想想，在非常有限的時間內 (臨床上的決策同樣是在非常有限的時間內)，應該還是有更系統性的方法，更能發揮實證的方法，協助病人與醫療人員做出決策...

如果每年都差不多，每年都一樣，那這項競賽只會淪為"產出金獎的工具"...

甚至會被少數參賽者當作收集獎盃的活動，但我們更擔心的是壓縮了新血，新人參賽的空間

最後一個問題是

(3) 不問對錯，只問有沒有做

醫療人員很喜歡講一句話，"醫療就是一門藝術 (Medicine is an art)"，但事實上，西方醫學的大先輩 (日文) 威廉奧斯勒 (William Osler) 是這樣說的:

"醫療是一門有根據的藝術 (Medicine is an Art based on Science)"

在目前的賽制下，是沒有辦法討論對錯的，因為評審們也沒有標準或參考答案，所檢視的每個項目幾乎都是有沒有做，最多只能靠評審們的法眼看出參賽者口述或資料上的錯誤

因此，參賽者自然而然 (適者生存的條件下) 演變出，"不管講的對不對，一定要講完"，因為沒講完一定沒分，有講，就算講錯了，也不一定被發現

是的，評審們在疲勞轟炸與時間壓力下，坦白說，常常有很多地方有錯但看不出來 (敏感度不夠)...

附註: 這幾年擔任評審的經驗是，就像一次看了十場同一部二輪電影，到最後都混在一起了

在現今賽制下，除非有顯而易見的錯誤，不然幾乎只能靠隊與隊之間的差異來發現問題，這是個急需解決的大問題...

最後，這項有可能走向國際 (至少是兩岸) 的活動，如果在台灣，逐漸淪為跑步游泳的競賽 ，缺乏對實證技巧的精進與提升...

最後可能演變為，希臘之於奧林匹克運動會 (就只剩下"發源地"三個字，然後沒了)


[建議]

這裡是個人文薈萃的地方，如果您曾取得榮耀，請繼續努力，取得榮耀後才是精進的開始，如果您對實證有熱忱 (像我一樣)，那更不可以荒廢，持續地創新與思考，才會讓你對這門學問更有興趣...

我想更正昨天講的一句話，不是"別再套模版了"，應該是"別只套用模板了，創新提升才是關鍵"

2013/5/4 更新: 錯字已經修正，感謝指正，這是篇背箭 (背後中箭) 的文章，只希望我們都可以好好想想這個活動的現況與未來應有的方向