年初更新的指引還真不少，這幾年來，國內大力推廣各式"Door to XXX"活動，講究的就是"快快快"，各項環節的每分每秒都必須力求精準...

謎之音：要縮短Door to CT時間，就交給波特了...!

最近剛更新的中風早期處理指引中，除了不斷強調中風專責中心的重要性，在這裡面也因應了目前的趨勢，針對可能施打血栓溶解藥物 (主要是alteplase)的缺血性中風病人評估...

急診與神經內科醫師都很清楚，目前正在使用抗凝血藥物是施打血栓溶解藥物的禁忌症之一，但不是每個病人都很清楚自己吃了什麼藥物...

本次的指引更新，收納了針對新型抗凝血藥物的建議:

(1) 監測PT/INR可以知道病人是否服用warfarin，但對於新型抗凝血藥物並無濟於事

(2) 指引建議監測TT (thrombin time)或ECT (ecarin clotting time)，但前者鮮少有醫院提供該檢測項目，且時效性"目前"可能不夠，後者更不用說了，遽聞並沒有哪一家醫院有這項檢驗項目

但是指引裡面特別提到，因為施打血栓溶解藥物的時間是關鍵因素，因此不應該讓等檢驗結果的時間延遲血栓溶解藥物的施打...

但是這樣的做法可能不是每位醫師都能認同，因為事後發現病人出血的原因是因為原本就服用抗凝血藥物，且是因為沒有等檢驗結果出來 (或因為人為因素延遲檢驗結果)那就會是個大問題了...

附註: 更新的指引中強調，唯一一個一定要等的檢驗結果是血糖 (考試題目)

(3) 對於正在使用新型抗凝血藥物的急性缺血性中風病人，PT/INR無法用於評估對於凝血功能的影響，而aPTT與dabigatran並非線性關係

同樣的，還是TT或ECT是被建議的 (因為線性關係較高)，但不是每一家醫院都能即時進行這些檢驗，該怎麼辦呢?

美國心臟醫學會的建議是:

"詳細且正確的病史是關鍵"

"如果病人近期內曾 或 檢驗結果證實使用這些藥物，原則上不建議使用血栓溶解藥物"

且指引中提到，目前已經核准上市的新型抗凝血藥物，其半衰期與代謝途徑都不同，因此有必要針對個別藥物進行研究...

因此，更新後的血栓溶解藥物禁忌症加入了目前正使用新型抗凝血藥物:

"Current use of direct thrombin inhibitors or direct factor Xa inhibitors with elevated sensitive laboratory tests (such as aPTT, INR, platelet count, and ECT; TT; or appropriate factor Xa activity assays)"

雖然目前使用這些藥物的病人數遠不及warfarin，但這個問題很快地將變成一個不容忽視的重要問題...

AHA/ASA Guideline: Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke