[重症醫學] 以hydroxy starch進行重症病人復甦不但沒有好處反而增加不良反應風險 (Hydroxyethyl Starch 130/0.38-0.45 in Patients with Sepsis)...

逼逼逼! 逼逼逼! 加護病房裡面最常聽到的聲音就是這個...

要死 (鑰匙) 掉了可以撿起來，血壓掉了該怎麼辦?

輸液復甦當然是第一選擇...

膠體輸液 (colloid) 具有很多"理論上"的好處，其分子量大，較容易留在血管內，更能達到復甦想要的成果...

這類膠體溶液的藥物包括白蛋白 (albumin)，澱粉類 (starch)，明膠 (gelatin) 等等...

膠體溶液與一般靜脈輸液的戰爭，到底孰勝孰劣，最近 (跟今天的) 的兩大期刊各刊出了綜合分析結果:

發表在BMJ上的綜合分析，臨床問題是:

P: 敗血症病人
I: hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 (相較於早期的200/0.5-0.6)
C: 一般輸液或白蛋白
O: 死亡，急性腎臟損傷，不良反應等

這項綜合分析收納了9篇隨機分派研究，共3456位受試者 (真好記!) 分析結果發現:

- 死亡風險並無差異 RR 1.04 (0.89-1.22) [針對低誤差風險研究，RR 1.11 (1.00-1.23)]
- 急性腎損傷風險較高 RR 1.18 (0.99-1.40)
- 不良反應風險較高 RR 1.30 (1.02-1.67)

除此之外，研究中接受hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45治療的敗血症病人，之後需要腎臟透析或輸血的風險顯著較高...

Adapted from BMJ. 2013; 346: f839.

這項綜合分析中採用了TSA (trial sequential analysis)，其原理就是將綜合分析視為一個多重檢定，每加入一個研究就等於再做一次綜合分析，自然而然所得到的P值並不會如想像中犯錯機率這麼低...

因此，TSA可以校正因多重檢定所造成的膨脹P值，降低犯第一型誤差 (type I error) 的風險，同時也可以像期中分析一樣建立一個邊界，確保結果不是因為過度膨脹而達顯著差異...

TSA逐漸被廣泛採用，上面這個圖的看法是:

(1) 最右邊會有一個計算出來的資訊量 IS (information size)，類似預估樣本數目的方式，在這項TSA分析中，根據作者設定的標準，應達到的樣本數為6237人

但這項研究僅收納3456人 (你看多好記!) 因此未達到足夠的資訊量

(2) 根據作者設定的條件，建立了兩道防線，一個是針對第一型誤差的邊界 (紅線)，一個是針對第二型誤差的邊界 (紅線)

(3) 每當新研究加入綜合分析時，Z值 (綠線) 就會改變，一旦超過1.96即達統計上顯註差異 (P小於0.05)，看得出來在加入第二個研究，及第四個研究時，都達到顯著水準，但未跨過TSA要求的邊界

結論是，該P值雖然達到傳統的顯著差異水準，但以TSA校正後，並無顯著差異 (難)

TSA的另一個功能是，可以用於判斷"逆轉勝"的可能性有多少，就像P值 (第一型誤差) 一樣，不犯第二型誤差的能力被稱為統計力量

第一型誤差 = 明明沒有差異，誤認為有顯著差異
第二誤誤差 = 明明有差異，但誤認為沒有差異

同樣的，多次檢定也會有一樣的問題，因此同樣可以畫出一個無效地帶 (futility area)，若Z值曲線若在該區域內，則可以聲稱這項介入是無效的...

(4) 這項分析Z值曲線並未落於無效區間內，且看得出來距離有效有一大段距離，因此作者的結論是，要讓結果逆轉勝的機率是微乎其微

如果要逆轉勝的話，要像下圖一樣 (難)