小時候，常常到雜貨店買"維生方糖"覺得吃糖真是一件幸福的事情 (不自覺地又洩漏自己的年齡)...

重症病人血糖控制這檔事，歷經這十年來的上沖下洗，2001年時的外科加護病房嚴格控制血糖研究 (著名的Leuven研究)，到之後一點都不"NICE"的NICE-SUGAR研究...

Adapted from N Engl J Med. 2009; 360(13): 1283-97.

一直到了去年美國內科醫學會 (ACP) 發佈了住院病人血糖控制治療指引，建議血糖控制目標為140~200 mg/dl，且避免使用靜脈輸注胰島素，這一切似乎又回到原點...

Adapted from Ann Intern Med. 2011; 154(4): 260-7.

最近，美國重症醫學會 (SCCM) 在其官方期刊發佈了重症病人使用靜脈輸注胰島素的治療指引，這項指引以GRADE的方式建立，配合目前最新的研究證據 (感謝!!) 提供臨床執業者建議:

(1) 考慮開始使用胰島素的時間?

建議當血糖高於150 mg/dl後，可以考慮使用胰島素控制血糖，並不建議使用更寬鬆的標準 (血糖高於180 mg/dl)，建議控制在110~140 mg/dl之間

證據等級: 非常低 (very low)

附註: GARDE證據等級分為高 (high)，中等 (moderate)，低 (low) 與非常低 (very low)

(2) 對於接受心臟外科手術術後重症病人，建議血糖控制在低於150 mg/dl

證據等級: 非常低 (very low)

(3) 對於創傷重症病人，建議血糖控制在低於180 mg/dl，當血糖超過150 mg/dl時該考慮使用胰島素

證據等級: 非常低 (very low)

附註: 感覺除了"very low"之外，不會看到其他證據等級

(4) 對於頭部外傷，腦出血，缺血性中風，蜘蛛膜下腔出血重症病人，建議血糖控制低於180 mg/dl，當血糖超過150 mg/dl時應考慮使用胰島素，腦外傷病人應該避免血糖低於100 mg/dl

證據等級: 非常低 (very low)

(5) 低血糖的威脅，當血糖低於70 mg/dl時可能增加重症病人死亡率，當低於40 mg/dl時風險更高

證據等級: 低 (low) [終於]

(6) 低血糖時該如何處理? 建議立即停止胰島素，並投與葡萄糖 (計算公式為 100 - 血糖 (mg/dl) x 0.2)

範例: 血糖 40 mg/dl，應使用50%葡萄糖 = (100 - 40) x 0.2 = 12 gm (10 gm/20 ml) ~ 24 ml

(7) 接受持續輸注胰島素重症病人，應每1~2小時監測一次血糖

證據等級: 低 (low)

(8) 該如何監測血糖? 指尖採血監測可以接受但不完美，最好的還是動或靜脈血送檢 (累死)

證據等級: 非常低 (very low)

附註: 指引中提到，因為休克病人經常使用dopamin或其他血管加壓藥物，會干擾指尖採血監測準確度，建議此類病人抽動或靜脈血送驗

(9) 靜脈輸注胰島素該如何配置? 如何使用? 建議以1 U/ml稀釋，胰島素可相容於NS，D5W，LR，可以與大部份容器相容，但第一次使用時應先用20 ml稀釋後胰島素沖洗管路避免吸附

證據等級: 中等 (moderate)

這份指引還有相當多經濟，人力，政策規畫等相關建議，另一個麻煩的課題是如何及何時從靜脈輸注轉換為皮下注射，劑量轉換以及後續照護，將於之後的主題中提到...@@ (又給自己功課)

Adapted from Crit Care Med. 2012; 40(12): 3251-76.