阿...好想睡覺，下大雨的禮拜一早晨，真的是很難起床...

自從2000年時 (轉眼過了10年)，發表在NEJM的一項隨機分派研究結果，使用鎮靜安眠藥物的重症病人開始每天起床 ("daily interruption"的通俗講法)...

各式各樣的鎮靜安眠藥物使用指引 (sedation guidelines) 開始如雨後春筍般出現，不論是醫師主導的，護理師主導的，藥師主導的，還是大家一起主導的，陸陸續續攻占其大期刊...

Adapted from N Engl J Med. 2000; 342(20): 1471-7.

會希望使用鎮靜安眠藥物病人"每天起床"的原因在於，不希望"過度"使用鎮靜安眠藥物使得病人不斷延後拔管時間，所以這類研究的終點通常會有"成功拔管所需時間 (time to successful extubation)"...

這期的JAMA上刊登了另一項同樣非常重要，甚至比之前刊登在NEJM更重要的研究結果...

"每天起床，真的可以縮短拔管所需時間嗎?"

這項多中心隨機分派研究收納430位使用呼吸器的重症病人，這些病人都使用鎮靜安眠藥物 (benzodiazepines) 以及/或是鴉片類止痛藥物 (opiates)，除了標準化鎮靜安眠藥物使用指引外，實驗組多了每天停用鎮靜安眠藥物，讓病人醒來並可執行一些簡單指令...

研究結果發現:

(1) 成功拔管所需時間中位數並無顯著差異，兩組都是7天，HR 1.08 (0.86-1.35)

(2) 加護病房住院天數也無顯著差異，兩組都是10天，住院天數也沒有差異，兩組都是20天

(3) 每天起床組的鎮靜安眠藥物用的更多 (midazolam 102 mg/天，相較於82 mg/天)，鴉片類止痛藥物也用的更多 (fentanyl 550 mcg/天，相較於260 mcg/天)

(4) 瞻妄 (delirium) 發生率與非預期自拔管 (unintentional endotracheal tube removal) 機率無顯著差異

Adapted from JAMA. 2012; 308: 1985-92.

這仍然是一個昨是今非的例子，從嚴格血糖控制，drotrecogin alfa，低劑量類固醇，難道連唯二希望 (EGDT與每天起床) 都要失守 (手) 了嗎?

當然，結果不同時，當然要來個大比較，目前這項研究與10年到底有什麼差異?

首先，大家都看得出來的，為什麼鎮靜安眠藥物用的更多了?

10年前的研究中，每天起床組使用的midazolam僅有47 mg，10年後的這項研究，卻高達102 mg，整整多了兩倍，且10年前的研究 (以下簡稱老研究)，每天起床組的鎮靜安眠藥物用量顯著低於新研究...

難道說，其實每天起床只是配角，"用少一點 (less is more) 才是主角?"

執行力一項是這類"政策型"介入性研究的關鍵，就像"服藥順從性"之於藥物相關研究一樣...

新研究的"每天起床"達成率為72%，相較於老研究的90...

難道說，其實每天起床不是重點，"常常賴床才是主角?"

當然，新研究還是有一些強處，首先，重症醫學進展的很快，10年前的水準跟今日當然不能同日而語，包括呼吸器，治療策略等等...

其次，多中心研究 (新研究)，相較於單一中心 (老研究) 更能避免"瞎貓碰上死耗子"的可能性...

從這個研究我們學到，鎮靜安眠藥物的使用應該遵循著"見好就收，少即是多"的原則，每天起床並不是壞事，但要讓他變成好事，應該好好研究怎麼達到目標 (起床) 才是重點...

很可惜地，這項研究發表在美國重症醫學會疼痛，焦慮，瞻妄 (所謂的"PAD"，不是iPad，是"pain, agitation, delirium") 指引之後...