颱風天當然是上班嚕...(上班還更新!? 我用休息時間啦)

加護病房裡面最常見的診斷就是敗血症相關的，不論是菌血症 (bacteremia)，敗血症 (sepsis)，嚴重敗血症 (severe sepsis) 還是最糟糕的敗血性休克 (septic shock)...

今天的JAMA上刊登了我最喜歡的一系列文章，這系列的文章全部都在講診斷相關問題的，今天的問題是"懷疑罹患菌血症的重症病人是否應該進行血液細菌培養?"

什麼!? 這不是加護病房的低消嗎? 只要"發燒 (fever)"加上"白血球數目過高 (leukocytosis)"大家的反射動作都事先做個血液培養 (blood culture)吧!

但是這篇文章上窮碧落下黃泉後，卻得到了跟我們"傳統認知"不太一樣的結論...

先來看，文獻中，常用的菌血症臨床病徵能夠給我們多少訊息?

- 發燒且冷顫 (chills) LR+ 2.2 (1.4-3.3) LR- 0.56 (0.41-0.76)
- 僅冷顫但未發燒 LR+ 1.6 (1.3-1.8) LR- 0.84 (0.77-0.90)
- 體溫

超過40C LR+ 0.3 (0.13-1.0) LR- 1.1 (驗證了高燒不一定是感染喔!)
超過39C LR+ 1.1 (0.79-1.6) LR- 0.95 (0.83-1.1)
超過38.5C LR+ 1.4 (1.1-2.0) LR- 0.50 (0.30-0.82)

看起來，我們常用的發燒定義，38度半，如果呈陽性的話 (體溫超過38度半) 給我們的資訊並沒有那麼多，但是如果呈陰性 (體溫低於38度半)，比較不像是菌血症喔...

再來，文獻中將感染，根據菌血症機率區分成三大塊，分別是:

- 低風險 (2%~13%) 蜂窩性組織炎，門診病人，社區性肺炎，需住院的社區性發燒
- 中風險 (19%~25%) 腎盂腎炎
- 高風險 (38%~69%) 嚴重敗血症，急性細菌性腦膜炎，敗血性休克

最後，有哪些資訊或預測方法可以有效納入 (rule-in) 或排除 (rule-out) 菌血症呢?

- 是否有SIRS (systemic inflammatory response syndrome) LR+ 1.8 (1.6-2.0) LR- 0.09 (0.03-0.26) 表現優異

- 臨床預測指引 LR+ 1.4 (1.2-1.4) LR- 0.08 (0.04-0.17)

附註: 文獻中引用的臨床預測指引 (clinical prediction guide) 是來自Shapiro等人於2006年發表的，條件如下:

主要條件: 懷疑心內膜炎，體溫超過39.4C，有留置導管
次要條件: 體溫介於38.3~39.3C，年齡大於65歲，冷顫 (一再提到這是個重要的病徵)，嘔吐，收縮壓低於90 mmHg，白血球數目大於18,000，血清肌酐酸大於2 mg/dl

如果有一個主要條件或兩個次要條件以上，才需進行血液培養

Adapted from J Emerg Med. 2008;35:255-64.

實驗室檢驗數據方面，我們 (小藥師們) 經常被檢驗數據所迷惑，到底這些檢驗數據對診斷菌血症有什麼幫助? 下集分曉