[臨床藥學] 使用Macrolides類抗生素預防COPD急性惡化 (Antibiotic Prevention of COPD Acute Exacerbation)...

預防勝於治療，這是古今中外大家都知道的事情，但面對未知的未來，我們經常投資金錢 (以獲得更多金錢) 而非投資自己的健康...

附註: 感覺這些話應該是結語 (的感嘆) 而非開頭

今天的NEJM上刊登了一篇綜論 (review) 由知名專家撰寫了一篇有關使用抗生素預防慢性肺阻塞疾病 (COPD) 的"建議"...

慢性肺阻塞疾病最討厭的就是急性惡化 (acute exacerbation; AE)，一但急性惡化，許多平常累積出來的問題將會一次爆發，包括感染，肺功能不佳，呼吸衰竭，導致住院，住加護病房...

一卡車的問題都會在此時此刻迎接你，而我們並沒有很好的方法 (即使使用了目前最佳的實證治療，病人仍然有一定機會急性惡化) 預防這些問題...

根據這篇綜論的描述，COPD病人:

- 每年平均急性惡化1~2次

- 平均需住院9天

- 每次約花費將近10,000加幣 (約等於300,000台幣)

- 一但急性惡化，30天死亡率介於4~30%

- 一但急性惡化，肺功能惡化速度將會增加

抗生素 (這裡主要專注於macrolides類藥品) 用於預防COPD AE的潛在好處:

- 預防感染 (潘朵拉的盒子又來啦)

- 調節免疫與抗發炎作用 (傳說中的作用又來啦)

這篇綜論中引用了兩篇隨機分派研究結果:

(1) 第一篇研究收納1142位"自願者"，隨機分派為兩組，分別接受azithromycin 250 mg QD或安慰劑，追蹤一年，研究結果發現，使用azithromycin相較於安慰劑:

- 發生首次AE所需時間延長了92天 (從174天延長至266天)

- AE發生率顯著下降 (每年1.83件下降至1.48件)

- 整體死亡率並無顯著差異

Adapted from N Engl J Med. 2011; 365: 689-98.

(2) 第二篇研究收納109位COPD病人，比較erythromycin 250 mg BID與安慰劑對中重度AE發生率的影響，結果發現erythromycin相較於安慰劑可顯著下降AE發生率 (RR 0.65; 0.49-0.86)

Adapted from Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178: 1139-47.

當然，沒有任何一項研究是完美的 (虛無主義 nihilism)，但這兩項隨機分派研究結果被該作者引用為臨床證據...

實際執業上，作者們"認為"下列是"合理的"預防對象:

(1) 過去一年間曾有兩次以上急性惡化記錄者 [累犯]

(2) 對目前藥物治療順應性好，且能適當使用吸入劑 [乖乖牌]

(3) 心跳低於100 bpm，QT小於450 ms，肝功能正常，耳朵沒有問題，沒有對macrolides類藥物過敏，痰液細菌培養沒有分支桿菌 (等會討論)，非心血管疾病高風險群 [身家清白]

之所以會說"合理的"，代表是推敲的，並沒有直接證據指出這類病人使用這些藥物效果特別好 (相對的，我們也沒有非上述病人使用這類藥物沒效的證據)

附註: 證據醫學的毛病再度發作

使用藥物與劑量部分，作者們建議使用azithromycin 250 mg TIW (週二四六)，為什麼不是使用研究中QD的劑量呢? 作者們認為:

(1) 單次投與azithromycin 250 mg劑量，最高血中濃度可達0.4 mcg/ml，重複投與後更高

(2) 肺泡組織濃度遠高於血漿濃度 (活體試驗為75倍)

因此，這樣的動力學研究被認為，TIW就夠了!!

至於上面提到的分枝桿菌 (mycobacteria) 的梗是什麼呢?

因為COPD病人處於感染非結核分支桿菌 (nontuberculosis mycobacteria; NTM)的風險，這些細菌的首選用藥是macrolides類藥物...

為了避免這些NTM產生抗藥性，部分專家建議，使用macrolides類藥物預防COPD AE之前，先進行痰液培養，如果有NTM，先不要用這類藥物

附註: 這是作者們與其他專家的共識

至於費用部分，那就是最掙扎的地方了，以一顆250 mg的azithromycin來說，價錢約落在40~50元之間，QD使用，一年約16500元左右，TIW，一年約7000元左右，但一次AE住院所花費的費用，包括人力成本 (自己顧，或請看護)，心情成本 (總會擔心會難過會痛苦，除非你另有所圖)，應該是不只這個價錢的...

回到一開始講的那句話，預防勝於治療，但要邁出預防的第一步，就是投資 (自己的健康)

Adapted from N Engl J Med 2012; 367:340-7.

附註: 為什麼這麼久沒有更新，因為我出國偷懶去了...@@...(你打不到我)