預防呼吸器相關肺炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP) 一直是加護病房裡面大家最熱衷的題目之一 (敗血症已經有點過氣了)...

舉凡這類的指引 (guidelines)，組合式照護 (bundle care) 等等文獻已經多不勝數，但到底多少建議是有實證根據的? (最近很流行這類文章)

今天的JAMA上刊登了這樣的"溫馨小品" (讀了之後感覺很溫馨，所以整理一下重點):

- 定義 (definition): 美國CDC與美國胸腔醫學會 (ATS)/感染醫學會 (IDSA) 的定義略有不同

時間: CDC 48小時後，ATS/IDSA 48~72小時後
臨床症狀: 差不多，都是痰液增加，氣體交換異常，或有全身性感染病徵
影像檢查: 一樣，新的或是逐漸惡化的陰影 (opacities)
微生物學證據: 一樣，不需要

- 危險因子 (risk factors): 原本就有慢性肺部疾病，年齡超過70歲，意識不清，吸入嗆傷，胃部pH值過高，最近曾使用過抗生素

附註: 這些已經不是重症病人的危險因子，而幾乎是基本消費了

- 病因學: 隨著檢驗技術的進步，現在的觀點趨向認為"VAP病人肺內細菌大都與口內菌叢相似"

- 預防措施:

先定義一下大家最熱衷的"組合式照護 (bundle care)"是什麼?

文獻中提到的定義為"團隊式的一連串照護流程"

大家最常引用的就是IHI呼吸器組合式照護，但裡面有些問題必須要注意:

(1) 使用H2-blocker用於預防壓力性潰瘍可能增加呼吸器肺炎風險 (這點有非常大的爭議，改天可以好好討論一番)

(2) 預防深部靜脈栓塞本身並不會影響VAP發生率

接下來是文獻中提到預防VAP的方法:

- 床頭抬高: 最容易做到也最不耗資源的方法，早期提到45度的超難角度 (躺這麼高應該會落枕吧，痛!!) 部分研究顯示，10度就夠了

- 白天時中斷使用鎮靜安眠藥物: 這也是老梗了，審視目前的證據，建議如下:

(1) 仍有風險: 停藥時增加疼痛，焦慮與自拔的風險 (無直接證據)

(2) 特定族群: 並沒有應用於外傷，外科病人的研究證據

應該慎用於特定病人，且評估後利益大於風險的 (這句話好廢)

- 漱口水: 應用上同樣有一些小問題:

(1) Chlorhexidine延緩 (delay) 而非降低 (decrease) VAP風險

(2) 對外傷或心臟外科手術病人效果較為顯著 (但這些病人使用呼吸器時間通常較短，有共同影響因子)

- SDD (selective decontamination of digestive tract): 研究結果不一致，綜合分析結果顯示可顯著降低VAP風險，但大型隨機分派研究顯示不行 (我最愛這種例子，因為通常是"small-study effect")，所以定位未明

有沒有什麼新東西? 有的

- 會壓下抽吸 (subglottic suctioning): 之前已經提過了，這裡

[重症醫學]利用會厭下抽痰降低呼吸器相關肺炎 (Subglottic Secretion Drainage for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia)

- 避免生物膜 (biofilm) 形成
- 黏液刮除器 (mucus shaver)

傳說中的做法 (獅子與毛) 與實證證據是否仍有差異? 答案是"是的"

Adapted from JAMA. 2012; 307: 2534-9.