疼愛一下自己的肝臟吧!!

我不是很疼我的肝臟，因為常常爆肝感...

許多藥物會"傷肝" (比較通俗的講法)，具肝毒性藥物種類非常多，抗結核病 (tuberculosis; TB) 藥物就是其中一大類...

如果您的病人，服用標準治療肺結核藥物療程，出現一些疲倦，黃疸，追蹤ALT後發現爆肝了，該怎麼辦呢?

根據美國胸腔醫學會 (ATS) 的建議，服用isoniazid (INH) 的病人，如果ALT超過正常值上限3倍以上，且有黃疸或肝炎症狀時，或沒有症狀，但ALT超過正常值上限5倍以上，應該先停藥..

Adapted from Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 935-52.

台灣的感染與胸腔專家們也制定了一系列的結核治療指引，目前已經第四版 (這裡)，內容同樣有提到使用抗結核藥物發生肝毒性的處理原則，一個課題是如何再此使用抗結核藥物 (rechallenge)...

國內專家的建議與ATS的雷同，都是採漸進式，逐漸加藥物，加劑量，配合監測ALT

第一階段 INH
第1天 INH 100 mg
第2天 INH 200 mg
第3~5天 INH 標準劑量

第二階段 RMP
第6天 加上RMP 150 mg
第7天 加上RMP 300 mg
第8~10天 加上RMP 標準劑量

第三階段 PZA
第11天 加上PZA 250 mg
第12天 加上PZA 500 mg
第13天 加上PZA 標準劑量

相當辛苦的一段路，每一階段都需監測肝功能 (AST/ALT，T-Bil)，指引中提到，如果病人的黃疸或肝炎嚴重，不建議加上PZA...

這樣的做法其實屬於專家意見 (expert opinion)，目前僅有一項隨機分派研究試著回答這樣的問題...

這項研究將使用抗結核藥物引起肝臟毒性的病人隨機分派成三組，第一組直接續用所有藥物，第二組直接使用標準劑量，但分次加回各種藥物，第三組則用上述方法陸續加回各種藥物跟劑量...

後續追蹤三個月後，三組受試者再次發生肝臟功能異常的比例並無顯著差異 (13.8% 比上 10.2% 比上 8.6%；p=0.69)...

Adapted from Clin Infect Dis. 2010; 50: 833-9.

雖然這項研究的統計力量並不夠，事件數目也很小 (每一組受試者總數僅有約60人，後續追蹤中發生肝臟問題的人數僅有5~8人) 所以大家還是會給它一個結語 (需要其他研究證實這項研究發現)...

另外一個問題是，這項研究是在印度進行的，當地流行的肝炎是E型肝炎，與台灣流行的B型肝炎不同，而B型肝炎又被證實是增加抗結核病藥物肝臟毒性的危險因子...

但這項隨機分派研究提供了我們很多重要的資訊，即使是之前使用抗結核藥物產生肝毒性的病人，再次使用後，再次出包的機率並不如想像中高喔...