急診跟加護病房中最討厭做的一件事情就是插管 (intubation)，相信許多醫護人員都有對插管留下不好的印象...

(百插不入，途中心跳停止，呸呸呸! 烏鴉嘴...)

快速順序插管 (rapid sequence intubation; RSI) 就是以流程方式，減少病患在插管過程中的不適，且增加插管成功率...

整個快速插管流程可以分為六大部分 (6 "P") 分別是:

- 準備工作 (preparation)
- 插管前給氧 (pre-oxygenation)
- 插管前給藥 (pre-treatment)
- 誘導麻醉鬆弛肌肉 (paralysis with induction)
- 保護與擺位 (protection and positioning)
- 確認插管位置 (placement with proof)

在這期的美國醫院藥學會期刊 (AJHP) 上，一篇文獻提醒了我們對於RSI應該知道的資訊..

插管前給藥，依照往例，仍然是"LOAD"，但是目前的觀念，已建議投與lidocaine與fentanyl (剩下"LO") 就可以了...

Lidocaine 1.5 mg/kg IV (60 kg約100 mg) 45~90秒開始作用，維持10~20分鐘，好處是可以抑制咳嗽反應 (進一步避免顱內壓升高)，抑制支氣管收縮

Fentanyl 1~3 mcg/kg IV滴注1分鐘 (滴注太快可能抑制呼吸)，幾乎立即生效 (讚!) 效果維持約1小時，好處是抑制插管時的腎上腺素功能，避免血壓過高

附註: Fentanyl的這個好處對於某些血壓高會爆血管的患者，例如主動脈剝離，顱內出血，主動脈瘤，缺血性心臟疾病更是好

Atropine可以備著，如果插管程序中心跳太慢可以派上用場...

誘導麻醉部分，常用的藥物包括BZD類藥物 (midazolam)，超短效巴比妥鹽類藥物 (thiopental) 還有其他 (etomidate，ketamine或propofol)...

基本上這些團體 (AKB嗎?) 都各有擁護者，也都各有好壞處...

使用midazolem時，早期建議劑量都是0.04 mg/kg (60公斤約2.4 mg)，但研究顯示這樣的劑量可能造成麻醉深度不夠，因此上修劑量到0.2 mg/kg (60公斤約12 mg)...

附註: 目前大多數還是先以2.5~5 mg給起，在血壓容許的情況下，可以再往上加 (尤其是對酒鬼)...

Midazolam最糟的就是起始作用時間慢，快的話要1分鐘，慢的話可能會拖上更久，因此有更多急診室醫師喜歡使用Etomidate...

Etomidate (0.3 mg/kg，60公斤約18 mg) 作用起始時間只有10~15秒，維持4~10分鐘，來的快去得也快，身手矯健的話剛剛好...

除此之外，它還具有三大好處 (較不影響血壓，降低顱內壓，藥物動力學穩定) ，因此被稱為快速插管的黃金單身漢...

附註: Etomidate有一個討厭的地方，就是抑制腎上腺功能 (偏偏這些病患最需要它)，但僅抑制48小時 (撐著點)，目前的觀念是儘量避免對嚴重敗血症或敗血性休克使用這個藥物..

Ketamine (1.5 mg/kg IV) 會升高血壓，Propofol (1.5~2.5 mg/kg IV) 會降低血壓，但仍有愛用者，注意對黃豆過敏的患者不可以使用propofol!

Propofol容易造成注射部位疼痛，可以透過從大靜脈注射或加入lidocaine減輕疼痛 (10 ml propofol添加1 ml 1% lidocaine)...

還沒結束喔! 後面還有肌肉鬆弛藥物 (NMBA)，這些你都記熟了嗎?

Adapted from Am J of Health-Syst Pharm. 2011; 68: 1320-30.