呼，今天早上5點20分就起來了，這一定是我這個懶人一年之中最早起床的一天..

在高鐵上就看到今天發刊的NEJM上刊登了一篇隨機分派研究..

附註: 我承認我開NEJM網頁之前，先偷看了iPad2的消息...

話說回來，六點多的高鐵就一堆人坐了，生意看起來不差阿...

這項隨機分派研究的臨床問題是"心衰竭患者，利尿劑的使用方法不同，是否會影響患者預後?"

不得不說這樣的研究真是佛心來的，解決我們臨床執業上的困惑...(當然，因為這是NHLBI做的)

這項研究收納了308位急性無法代償的心衰竭住院患者，分別讓他們接受:

- Furosemide 靜脈注射，每12小時一次
- Furosemide 低劑量靜脈持續輸注 (維持過去日劑量)
- Furosemide 高劑量靜脈持續輸注 (過去日劑量的2.5倍)

以前我的老師就曾經告誡過，"在心臟衰竭的戰場，誰利尿劑用的最少，就是勝利的那一方.."

這項研究就是要來證明這句話是否仍然可以被我奉為圭臬，還是可以忘了它..

這項研究的是驗終點非常有趣，因為心衰竭患者的症狀改善，除了用問卷，一些主客觀評量，還有BNP (或NT-pro-BNP) 之外，並不是那麼容易量化..

他們的方法是72小時內症狀分數的曲線下面積 (AUC) [讓我想到藥物動力學]，其實這個做法就是納入時間變項，並不是只看某一時間點的症狀改善..

結果發現，三組之間的症狀變化並沒有顯著差異 (這個AUC的表示方法有點像所謂的效應大小 [effect size])..

另一個試驗終點，肌酐酸 (creatinine) 濃度也沒有顯著差異 (P=0.21)..幸好..

高劑量相較於低劑量利尿劑，可以顯著增加尿流量 (並不令人意外)，可以改善部分症狀，但整體來說並沒有顯著差別..

這項研究似乎沒有很贊成老師所說的話 (這項研究中接受低劑量利尿劑患者整體症狀改善並沒有比高劑量好)..

小時候學治療學時，老師都告訴我們，對利尿劑反應不佳患者，持續輸注會比靜脈注射好，其實臨床上我們也有觀察到這樣的現象 (但切記，出不來的就是出不來了，別硬坳)，但這項研究告訴我們，雖然尿量增加了，但整體症狀並沒有太大差別的..

Adapted from N Engl J Med 2011; 364: 797-805.


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