這種背離現實的圖片看起來還真不習慣..

成人呼吸窘迫症 (adult respiratory distress syndrome; ARDS) 是加護病房中使用肌肉鬆弛藥物最常見的原因..

這些患者因為肺保護通氣策略 (lung-protection strategy)，低潮氣容積 (low-tidal volume)，容許性高二氧化碳 (permissive hypercapania) 等等..經常需要使用這些藥物來"完全放鬆"..

但是臨床上我們也曾發現使用較長時間 (超過48小時) 肌肉鬆弛藥物患者，停藥後發生肌肉癱軟，肌肉病變等不良反應..

所以昨天哈醫師 (又出現了) 就問，這些患者 (ARDS患者) 使用肌肉鬆弛藥物，發生肌肉癱軟甚至肌肉病變的機率有多高?

要回答這個問題的標的研究，希望可以找到大型隨機分派研究，或是世代研究..

一項前瞻性世代研究，收納5183位接受呼吸器治療成人患者，其中68%使用鎮靜安眠藥物，13%使用肌肉鬆弛藥物..

使用肌肉鬆弛藥物患者中，相較於未使用患者，接受呼吸器治療的時間顯著較長 (7天 比上 3天)，脫離呼吸器所需時間同樣顯著較長，死亡率也比較高 (OR 1.39; 95% CI 1.08-1.79)..

Adapted from Chest. 2005; 128: 496-506.

阿娘威，這篇研究告訴我們接受呼吸器治療患者使用肌肉鬆弛藥物死亡率更高嗎? 那幹嗎用?

事實上並不是這樣，這項研究除了沒有辦法告訴我們之間的因果關係，也步是在控制的狀況下使用這些藥物，有很嚴重的選擇性誤差 (病情嚴重患者不得不使用，而狀況較好的患者，自然而然不需要使用)..

那我們看看使用於ARDS的前瞻性隨機分派研究，這項研究收納340位ARDS初期患者，隨機分派後接受肌肉鬆弛藥物 (cisatracusium) 或安慰劑..

結果發現..

- 90天時粗死亡率 31.6% 與 40.7% (HR 0.68; 95% CI 0.48-0.98)
- 不用使用呼吸器天數 10.6±9.7天 與 8.5±9.4天; P=0.04
- 未發生肌肉無力比例 70.8% 與 67.5%; P=0.64

附註: 這項隨機分派研究中，以"Medical Research Council (MRC) 評比"做為評估上臂與腿肌力的方法，這項評比已經經過確效

Adapted from N Engl J Med. 2010; 363: 1107-16.

這項研究中，使用肌肉鬆弛藥物反患者，使用呼吸器天數反而更短，且發生肌肉無力的機率與安慰劑組無顯著差異 (不論28天或是住在加護病房時)..

以隨機分派研究來抓不良反應有一些好處與缺憾..

(1) 這些患者在"控制"的環境下接受治療與評估，比起觀察性研究更為嚴謹，可以以統一或已確效標準評估這些不良反應或安全性預後

(2) 在偵測較少見或長期併發症上，經常沒有足夠的敏感度，但是以肌肉無力或肌肉病變來說，臨床上經驗並不是那麼罕見或需要一段時間後才會發生..

(3) 統計力量不足，未能偵測到可能的差異，但已發生肌肉無力比例29.2%與32.5%，3.3%的差異 (1000人差異為33人) 統計上沒有顯著意義，但臨床上就見仁見智了..

回到臨床，加護病房裡面造成患者肌肉無力的原因太多，不論是疾病本身，營養，藥物，電解質，內分泌，有一拖拉庫原因會造成患者肌肉無力..

如果看到黑影就開槍，這項研究的結果反而是違反我們的認知 (肌肉鬆弛藥物造成患者肌肉無力有什麼奇怪的?)

這就是臨床與研究的差異 (最近這句話常常出現)..

結論: 根據目前一項隨機分派臨床研究，ARDS患者使用肌肉鬆弛藥物，發生肌肉無力機率並未顯著增加

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