柏域斯又來了，柏域斯與PPI類藥物的愛恨情仇還真的蠻煩的..

確實是，有時候資料數據太多，反而讓臨床執業更加痛苦..

舉例來說，以我們藥師而言，看到醫師同時處方Clopidogrel與PPI類藥物，應該介入嗎? 會降低Clopidogrel效果，甚至增加心臟風險，那如果不用，腸胃道出血怎麼辦? (加上國人的腸胃"真的"不好)..

以醫師而言，處方這些藥物時，看到電腦畫面上的提醒，要理他嗎，不理他，會不會有一點毛毛的?

相信許多人面對這EBM的"災難"衍生很多求生方法，包括退回去使用H2-antagonist或是甚至捨棄使用Clopidogrel..

不管怎樣，到目前還是沒有確切的答案 (只有一堆來亂的)..

美國心臟醫學會 (AHA) 昨天發佈了一份專家共識文件，這裡整理"專家"們對Clopidogrel與PPI類藥物交互作用的建議 (專家建議嗎?)

- 有腸胃道出血病史患者，使用抗血小板藥物容易再出血，其他增加腸胃道出 血風險危險因子包括高齡，併用抗凝血藥物或NSAIDs，包括Aspirin，幽門螺旋桿菌感染等
- 使用PPI類藥物與H2-antagonist (H2RA) 可以降低消化道出血機率

抱歉，前兩段話確實有一點廢，不過為了鋪陳，請耐心看下去..

- 過去有腸胃道出血病史患者，建議使用PPI，如果病患有多重腸胃道出血危險因子，且需要使用抗血小板藥物，加上PPI是適當的 (appropriate)
- 不建議腸胃道出血低風險患者常規性地使用PPI或H2RA

再次抱歉，之後那一些"結論"就是"要根據臨床狀況阿"，"個人化考慮阿"等等的，就不再浪費篇幅了..

Adapted from J. Am. Coll. Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.010.

這篇文獻中提到一篇上個月發表在NEJM的隨機分派研究結果，這是目前唯一一項針對這個問題進行的隨機分派研究..

這篇研究的來頭非常的大，老中青三代的心臟學家都含跨在內，包括Cannon (請特別注意，是Cannon不是Canon，他不賣相機) 還有Bhatt等人..

這項超強 (收納病患速度超快) 研究預計收納5000人，到最後只收了3873人 (提早結束了)..

兩組都可以使用Aspirin與Clopidogrel，但實驗組加上Omeprazole，控制組只有麵粉糰 (在台灣是用糯米糰嗎? 冷..)

結果發現，兩組發生心血管事件機率並無顯著差異 [4.9%與5.7%，HR 0.99 (0.68-1.44)]..

但使用Omeprazole那組，發生上消化道出血機率顯著較低 [1.1%與2.9%，HR 0.34 (0.18-0.63)]..

在預防上消化道出血上的NNT為56人..每1000人併用PPI與Clopidogrel，相較於僅使用Clopidogrel，可以減少18人發生上消化道出血..

當然這項研究最大的誤差風險就是提早結束 (導致樣本數目及追蹤時間不足)..但是這項研究結果給了這些專家打了10支epinephrine，所以現在大家心臟都變大了..

其他的世代研究 (包括最早JAMA那一篇，以及最近Ann Intern Med那一篇) 以及病例控制研究 (CMAJ那一篇) 結果都是不一的..

根據GRADE的算法，有顯著誤差風險的隨機分派研究是要扣分的，隨便一扣就"moderate"了喔..

有一項很有趣的觀察，因為PPI類藥物與Clopidogrel的排除半衰期都不長 (短於2小時)，因此有人大膽假設如果間隔久一點是否可以降低交互作用..

也真的有人進行了一項很小型的研究，72位健康人間隔12小時使用clopidogrel與omeprazole，但是血小板抑制程度與一起投與沒什麼差別..

所以，想像的與實際上果然是有差異的..

所以臨床上，真的知道怎麼做了嗎??

附註:
(1) 一群"專家"檢閱"證據"後做出的共識，到底算指引 (guideline) 還是專家意見 (expert opinion) 真是討厭..
(2) 希望這是短期內最後一次研究柏域斯了..怎麼都沒有PPI或是Clopdiogrel的廠商來找我..(逃)
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